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钠石灰失效致二氧化碳麻醉
【一般资料】患者男,53岁。 【主诉】 因胃窦癌,拟在气管插管全麻下行胃癌根治术。 【既往史】 既往无肝、肾、呼吸系统、神经系统、内分泌系统等疾病史。 【现病史】 进行全麻术后患者苏醒延迟,疑与麻醉药物残余,CO2蓄积,电解质、酸碱平衡紊乱,脑缺血缺氧,手术种类、时间及患者体温等有关。
心电监护:血压(BP)130/73mmHg、心率(HR)80/min、血氧饱和度(SpO2)0.98。
患者入室后,心电监护, 设定呼吸机参数:潮气量(VT)500ml,RR12次/min,吸呼比1:2。 诱导前检查麻醉机各项参数标定正常,目测钠石灰罐颜色正常。全麻诱导插管后机控呼吸。机械通气采用容量控制模式,气道压力保持在10~20cmH2O。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注2.5~4.0μg/ml,栗注瑞芬太尼5~10μg/(kg•h),辅以吸入1%~3%七氟烷,间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05~0.15mg/(kg•h),术中根据生命体征调节用量。 术中BP135~95/75~55mmHg、HR75~60/min、SpO21.00,术中因疏忽未接呼气末CO2分压(PETCO2)探头而未行PETCO2水平监测。麻醉至术毕历时5h,术中出血量约300ml,尿量800ml,输液总量2750ml(晶体2000ml、胶体750ml)。手术结束前1h静脉注射顺式阿曲库铵5mg,手术结束前30min停止吸入七氟烷,手术结束前15min停止栗注麻醉药。 术毕5min患者VT80~150ml、RR6~10次/min、BP110/65mmHg、HR70/min、SpO21.00,改为手控辅助呼吸,观察10minVT未增加,考虑肌松残余;给予阿托品0.5mg,新斯的明10mg。观察5min后,VT升至200~300ml,RR为8~12次/min,但意识尚未恢复,对疼痛刺激无反应,考虑镇痛药残余;给予纳洛酮0.4mg,5min后VT升至300~400ml,RR为8~12次/min,意识仍未恢复,也未出现呛管反应。观察10min后,发现呼吸反而呈抑制趋势,VT200~300ml,RR6~8次/min,期间SpO2—直维持在1.00。 查体发现,曈孔散大,对光反射不灵敏,双眼结膜水肿明显。接上PETCO2探头发现无数值显示,急查动脉血气,pH为7.15,PaCO2为102mmHg,PaO2为121mmHg,碱剩余(BE)为-45mmol/L,余指标正常。考虑为呼吸性酸中毒引起CO2麻醉。 立即检查麻醉机,在更换钠石灰时发现,虽钠石灰罐外表颜色变化不大,但罐内钠石灰均已变成蓝色(正常是白色)。立即静脉注射丙泊酚120mg,改辅助呼吸为机械通气,设置VT600ml,RR15次/min,同时给予NaHCO3100ml、甘露醇200ml、味塞米20mg静脉滴注,过度通气30min。 复查动脉血气情况,pH为7.35,PaCO2为55mmHg,PaO2为350mmHg,BE为-40mmol/L;查体曈孔等大等圆,对光反射灵敏,但意识仍未恢复,对疼痛刺激有反应,有吞咽、呛管反应,自主呼吸VT450ml,RR15次/min,改为手控辅助呼吸。 术毕2h,患者意识恢复,呼之能睁眼,能做指令性动作,VT520ml,RR18次/min,拔除气管导管,继续给予面罩吸氧。 观察30min,吞咽、咳嗽等保护反射恢复良好,生命体征平稳后送回病房。
全麻术后苏醒延迟常与麻醉药物残余,CO2蓄积,电解质、酸碱平衡紊乱,脑缺血缺氧,手术种类、时间及患者体温等有关。 本例发生苏醒延迟,其根本原因是麻醉机钠石灰失效而未及时更换,导致CO2吸收障碍,出现严重CO2蓄积,PaCO2高达102mmHg。当吸入气PaCO2达到90~120mmHg时会出现CO2性麻醉。 教训及体会: (1)术中因疏忽大意未监测PETCO2,未及时发现CO2蓄积。全麻时,由于供氧较为充裕,缺氧和CO2蓄积可单独发生,即在不缺氧的情况下,可发生严重CO2蓄积。术中常规监测PETCO2可及时发现CO2蓄积。 (2)麻醉前对麻醉设备检查不到位,检查钠石灰是否失效,应打开钠石灰罐检查,不能仅靠目视判断。 (3)全麻术后苏醒延迟,在拮抗麻醉药物残余效果不佳时,还应考虑是否存在CO2蓄积。对严重CO2蓄积患者,应逐渐改善通气,降低PaCO2水平,避免CO2排出过快发生CO2排出综合征。