以“发现左乳肿物1月”为主诉于2017-06-22入院。缘于1月前无意中发现左乳有一个肿物，约如“核桃”大小，无伴局部肿痛，局部皮肤无红肿，无破溃、凹陷，无乳头溢液、溢血，无畏冷、发热，无咳嗽、咯血、胸痛，无头痛呕吐，无肝区疼痛，无骨骼酸痛，无进行性消瘦。初无就诊，上述肿物持续存在，无明显变化，半天前就诊漳州第三医院，查乳腺钼靶示“左乳肿物（BI-RADS 4C类）”，建议住院手术治疗，因个人原因无立即就诊，现左乳肿物仍约如“核桃”大小，经考虑后，今再次就诊我院，要求手术治疗，门诊拟“左乳肿物”收入院。本次患病以来，精神尚可，食欲佳，睡眠尚可，大便尚可，小便尚可，体重无明显改变。辅助检查:2017-06-22漳州市第三医院乳腺钼靶示：左乳占位，左腋下淋巴结，建议MRI进一步检查，双侧乳腺增生症，BI-RADS:左乳4C类，右乳1类。入院后查血常规(六分类)(20170623):*白细胞总数 3.61 10^9/L，嗜中性粒细胞总数 2.22 10^9/L，淋巴细胞总数 1.06 10^9/L，*红细胞总数 4.17 10^12/L，*血红蛋白 134 g/L，*血小板总数 206 10^9/L，肝肾功能电解质、凝血四项、血栓弹力试验：正常。CA125+CA153+雌二醇(20170623):雌二醇 133.0 pmol/L，乳腺癌相关抗原 3.7 U/ml，卵巢癌相关抗原 14.3 U/ml，血型鉴定：B型Rh阳性，快免疫8项＋HAV+TRUST：乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体 阳性，余阴性，尿10项+沉渣(20170624):*白细胞 3+ ，粪常规：正常。常规心电图：窦性心律，正常心电图。彩超乳腺及其引流区淋巴结、腋静脉：左侧乳腺实性结节（BI-RADS 4C类），右侧乳腺实性结节（BI-RADS 3类），左侧腋窝淋巴结肿大，右侧腋窝未见明显肿大淋巴结，双侧腋静脉血流通畅，建议：超声引导下穿刺活检。彩超(肝胆胰脾)：肝实质回声稍增多增强，胆胰脾超声未见明显异常，彩超(子宫.附件.膀胱及周围组织)：子宫壁实性结节：肌瘤可能，双卵巢超声未见明显异常。胸部CT平扫：1、双肺数个结节影及少许小斑片索条影，建议随访复查；2、左锁骨上及双侧腋窝数个淋巴结。未见明显异常，无手术禁忌。于2017-06-30在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术。术中所见：双乳基本对称，双乳头无内陷、固定；无乳头溢血、溢液，左乳外上象限（约3点位）距乳头4cm处有一肿物，大小约2.5cm×2.0cm，质中偏硬，边界不清，无明显包膜，周围腺体质韧，与皮肤、胸大肌无浸润、固定，左侧腋窝前哨有13枚肿大淋巴结，最大的大小约1.5cm×1.2cm×1.0cm，质中，无融合成团，将左乳肿物术中切下组织送术中冰冻，冰冻结果报告（F1701606）:（左侧）乳腺浸润性癌；（上、下、内、外及基底）切缘未见癌；（上、下、内切缘）灶性导管上皮增生；（左前哨）淋巴结见癌转移（4/13)。待常规。术顺，术后恢复可。2017-07-07术后病理S1710347左乳改良根治切除标本（肿物已切除送冰冻，详见F1701606）左侧残存乳腺组织未见癌；区域淋巴结见癌转移（第一水平4/16，第二水平0/0，舌状脂肪0/0）；乳头、皮肤未见癌。注：第一水平转移淋巴结癌细胞侵犯至淋巴结被膜外脂肪组织。F1701606常规报告：（左乳）乳腺浸润性导管癌II级，部分为中-高级别导管内癌，肿物大小约1.6cm×1.2cm×1cm，癌包绕神经纤维；（左前哨淋巴结）淋巴结见癌转移（4/12）；（上、下、内、外、基底切缘）未见癌，（上、下、内切缘）灶性导管上皮增生。免疫组化结果：ER（约60%中等至强+），PR（约70%中等至强+），HER2（2+），Ki67（约5%强+），P53（约5%中等+），CK5/6（大部分肌上皮缺失），P63（大部分肌上皮缺失），Calpolin（大部分肌上皮缺失），E-cadherin（膜+），P120（膜+）。FISH结果回报：病理标本HER-2基因无扩增，阴性。无CSP 17号染色体多体。诊断“左侧乳腺浸润性导管癌(p-T1N3M0-ⅢC期，Luminal A型高危组)”，遵医嘱分别于2017-07-16、2017-08-08、2017-08-29、2017-09-19、2017-10-10、2017-11-01、2017-11-23、2017-12-13行“AC×4→T（H）×4”方案（即第1～4周期：脂质体多柔比星 40mg d1；环磷酰胺 0.8g iv d1；第5～8周期：多西他赛150mg ivgtt d1，Q3W）化疗8周期，并辅以补液、止吐、免疫支持治疗，过程顺利，出院后无发热，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无眼黄、尿黄、肝区疼痛，无四肢骨骼酸痛、头痛等不适。末次化疗评估：癌胚抗原+CA125+CA153(20171211):*癌胚抗原 0.62 ng/mL，卵巢癌相关抗原. 13.20 U/ml，乳腺癌相关抗原 6.70 U/ml，全身骨显像示：1.全身骨骼未见明显恶性肿瘤骨转移影像改变；2.左髂骨取骨术后改变；3.腰椎退行性改变。对比2017-07-17旧片：左侧第3、4前肋与肋软骨交界处放射性正常。静脉彩超示：符合右侧上肢静脉置管术后超声所见。心彩超示：三尖瓣少量反流，左室舒张功能下降。子宫彩超示：子宫壁实性结节：肌瘤可能，双卵巢超声未见明显异常。颅脑磁共振示：颅脑平扫及增强扫描未见明确转移瘤。乳腺彩超示：符合左侧乳腺切除术后超声所见，右侧乳腺未见明显占位 (BI-RADS 2类)，双侧腋窝未见明显肿大淋巴结，双侧腋静脉血流通畅。乳腺钼靶：右乳钙化灶（BI-RADS分类 4b类） 建议：活检；左乳癌全切术后。于2017-12-29在全麻下行右侧乳腺多区段切除术(2个区段)。术中所见：双乳基本对称，左乳术后缺如，左胸壁可见一横形手术疤痕，愈合佳，未触及明显结节，右乳内下象限及乳晕旁片状腺体增厚略呈“块状”，范围约5.0cm×4.0cm，质韧，无包膜，切面有白色沙砾样结节，右乳余处未触及明显肿块。将右乳术中切下组织先送钼靶室检查提示可见钙化点，后将右乳腺切下组织送术中冰冻，报告（F1703661）：（右侧）乳腺腺病，导管上皮增生，个别导管上皮不典型增生，钙盐沉着，未除多取材后进一步病变，待常规石蜡切片进一步诊断。2018-01-05术后病理F1703661：常规补充免疫组化后：常规：（右侧）乳腺腺病，导管上皮增生，少量导管上皮不典型增生，腺腔内钙盐沉着、灶性坏死，高级别导管内癌不能排除，建议补充免疫组化进一步明确诊断。免疫组化结果：冻对3：ER（约10%中等+），PR（约1%弱+），CK5/6（肌上皮+），Ki67（约5%强+），P53（约1%弱+），P63（+）。冻对2：ER（约5%弱+），PR（-），CK5/6（肌上皮+），Ki67（约2%+）。术后病理与术中所见及冰冻结果不符，电话通知门诊进一步明确免疫组化结果，完善常规补充免疫组化后：（右侧）乳腺腺病，导管上皮增生，少量导管上皮不典型增生，腺腔内钙盐沉着、灶性坏死，结合免疫组化结果，考虑小灶高级别导管内癌化疗后改变，范围约1cm× 0.5cm。免疫组化结果：ER（约10%中等+），PR（约1%弱+），CK5/6（肌上皮+），Ki67（约2%+），P53（约1%弱+），P63（+），ER（约5%弱+），PR（-），CK5/6（肌上皮+），Ki67（约2%+）。补充：冻2HER2（0），冻3HER2（3+）。修正出院诊断“右侧乳腺腺病（小灶高级别导管内癌化疗后改变）。中国人民解放军陆军总医院病理科乳腺疑难病理会诊中心丁华野教授会诊：（右侧乳腺）高级别导管内癌，周围腺病。

同上

右乳癌的进一步检查，治疗，随访