患者男，53岁。因“持续性心前区疼痛6天”入院。

缘于6天前出现持续性心前区疼痛，性质为闷痛，休息后疼痛无明显缓解，无大汗，无恶心、呕吐。1天前就诊于当地医院行心脏彩超示：“室间隔穿孔”。 患者22年前因颅脑外伤于当地医院行“开颅手术”，术后记忆力减退，间断癫痫发作，口服卡马西平1日3次每次1片，自述癫痫控制较好。10年前因面部烧伤入当地医院，现患者右面部表情僵硬，感觉较左弱。吸烟史30年，20支/天。饮酒史20年，白酒8两/天。

呼吸运动左右对称，肋骨胸骨无压痛，双肺未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音。叩诊心脏相对浊音界无扩大，心率65次/分，节律规整，心音较弱，胸骨左缘第4肋间可闻及持续收缩期杂音。其余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。检查：心律失常-窦性心动过缓、不正常心电图，58次/分。 心脏彩超：影像所见：床旁超声，无法采集图像，条件受限，结果仅供参考： 2DE及M型：主肺动脉内径约27mm，主动脉瓣环径约23mm，主动脉窦内径约35mm，升主动脉内径约35mm。各心腔及大血管内径正常。各瓣膜形态、回声、活动未见异常。大动脉短轴切面室间隔膜周部可见膜部瘤样结构，基底宽约12.3mm，顶高约9.2mm，其上可见一分流口，分流束宽约7.4mm，房间隔回声连续。室壁搏动未见明显异常。左室侧壁外侧为探及宽约6mm液性暗区。 CDFI：室水平可见左向右分流，分流速度约488cm/s，Pg95mmHg。三尖瓣口探及返流信号，面积约为2.2平方厘米。主动脉瓣上收缩期最大血流速度98 cm/s，Pg 4mmHg。肺动脉瓣上收缩期最大血流速度93cm/s，Pg3 mmHg。影像诊断：先天性心脏病 室间隔缺损（膜周型） 水平左向右分流 三尖瓣关闭不全（轻度）。冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支近段可见80%左右狭窄，远端TIMI血流Ⅲ级，回旋支中远段可见50%左右狭窄，远端TIMI血流Ⅲ级；右冠脉未见明显狭窄，远端TIMI血流Ⅲ级。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、室间隔缺损（膜周型）、心脏瓣膜病、三尖瓣关闭不全、心律失常-窦性心动过缓、心功能Ⅲ级、脑外伤术后、脑外伤后综合症、癫痫、肝炎

全麻冠状动脉旁路移植术，室间隔缺损修补术，卵圆孔未闭缝合术，纵膈肿物活检术。

行食道心脏超声检查，房间隔卵圆孔处回声分离，房水平探及左向右分流。室间隔膜周部回声中断，断端内径约为4.7mm，室水平可见左向右分流。前胸部正中切口，牵开胸骨，纵行剪开悬吊固定心包。探查见：全心稍增大，心脏搏动稍减弱。主动脉与主肺动脉直径之比约为1:1，冠状动脉左前降支可见多发硬化。于上腔静脉及右肺静脉旁可见质硬、凹凸不平、边界不清肿块。肿物与大血管关系紧密，无法彻底分离切除。沿肿物表面切取部分肿物送检病理。术中补充临床诊断：纵膈肿物。体内肝素化，常规主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环、转机，降温，阻断循环，主动脉根部灌注冷血心肌保护液（磷酸肌酸钠），探查见卵圆孔未闭，大小为0.4*0.4cm2。补充临床诊断：卵圆孔未闭，决定行卵圆孔未闭缝合术。可见三尖瓣隔瓣后室间隔缺损，大小为0.5×0.5cm2，周围可见白色纤维组织，三尖瓣及右室流出道未见明显异常。用4-0prolene线带垫片，荷包加连续缝合1针，缝闭室间隔缺损，膨肺无漏血。心脏稍垫高，暴露左冠状动脉前降支，纵行剪开前降支血管约0.6cm，7-0prolene线连续缝合法行乳内动脉与前降支端-侧吻合，打结前排气，打结后检查血流通畅，吻合口无漏血。复温，左心排气，开放循环，心脏自动复跳，为窦性心律。以4-0prolene线连续缝合法缝闭卵圆孔，膨肺无漏血。充分排气，开放上下腔静脉循环，4-0prolene连续缝合右心房切口。

病理诊断报告：送检组织内见挤压变形的细胞巢，伴较多坏死，免疫组化染色结果支持小细胞神经内分泌癌。

待患者一般状况好转稳定后行肺CT、全腹CT、骨扫描等全面评估肿瘤情况，如身体情况允许，可考虑联合化疗控制肿瘤。暂支持、对症治疗。