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室间隔穿孔一例
患者男,53岁。因“持续性心前区疼痛6天”入院。
缘于6天前出现持续性心前区疼痛,性质为闷痛,休息后疼痛无明显缓解,无大汗,无恶心、呕吐。1天前就诊于当地医院行心脏彩超示:“室间隔穿孔”。 患者22年前因颅脑外伤于当地医院行“开颅手术”,术后记忆力减退,间断癫痫发作,口服卡马西平1日3次每次1片,自述癫痫控制较好。10年前因面部烧伤入当地医院,现患者右面部表情僵硬,感觉较左弱。吸烟史30年,20支/天。饮酒史20年,白酒8两/天。
呼吸运动左右对称,肋骨胸骨无压痛,双肺未闻及明显干、湿啰音,无胸膜摩擦音。叩诊心脏相对浊音界无扩大,心率65次/分,节律规整,心音较弱,胸骨左缘第4肋间可闻及持续收缩期杂音。其余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。检查:心律失常-窦性心动过缓、不正常心电图,58次/分。 心脏彩超:影像所见:床旁超声,无法采集图像,条件受限,结果仅供参考: 2DE及M型:主肺动脉内径约27mm,主动脉瓣环径约23mm,主动脉窦内径约35mm,升主动脉内径约35mm。各心腔及大血管内径正常。各瓣膜形态、回声、活动未见异常。大动脉短轴切面室间隔膜周部可见膜部瘤样结构,基底宽约12.3mm,顶高约9.2mm,其上可见一分流口,分流束宽约7.4mm,房间隔回声连续。室壁搏动未见明显异常。左室侧壁外侧为探及宽约6mm液性暗区。 CDFI:室水平可见左向右分流,分流速度约488cm/s,Pg95mmHg。三尖瓣口探及返流信号,面积约为2.2平方厘米。主动脉瓣上收缩期最大血流速度98 cm/s,Pg 4mmHg。肺动脉瓣上收缩期最大血流速度93cm/s,Pg3 mmHg。影像诊断:先天性心脏病 室间隔缺损(膜周型) 水平左向右分流 三尖瓣关闭不全(轻度)。冠状动脉造影:左主干未见明显狭窄,前降支近段可见80%左右狭窄,远端TIMI血流Ⅲ级,回旋支中远段可见50%左右狭窄,远端TIMI血流Ⅲ级;右冠脉未见明显狭窄,远端TIMI血流Ⅲ级。
诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、室间隔缺损(膜周型)、心脏瓣膜病、三尖瓣关闭不全、心律失常-窦性心动过缓、心功能Ⅲ级、脑外伤术后、脑外伤后综合症、癫痫、肝炎
全麻冠状动脉旁路移植术,室间隔缺损修补术,卵圆孔未闭缝合术,纵膈肿物活检术。
行食道心脏超声检查,房间隔卵圆孔处回声分离,房水平探及左向右分流。室间隔膜周部回声中断,断端内径约为4.7mm,室水平可见左向右分流。前胸部正中切口,牵开胸骨,纵行剪开悬吊固定心包。探查见:全心稍增大,心脏搏动稍减弱。主动脉与主肺动脉直径之比约为1:1,冠状动脉左前降支可见多发硬化。于上腔静脉及右肺静脉旁可见质硬、凹凸不平、边界不清肿块。肿物与大血管关系紧密,无法彻底分离切除。沿肿物表面切取部分肿物送检病理。术中补充临床诊断:纵膈肿物。体内肝素化,常规主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环、转机,降温,阻断循环,主动脉根部灌注冷血心肌保护液(磷酸肌酸钠),探查见卵圆孔未闭,大小为0.4*0.4cm2。补充临床诊断:卵圆孔未闭,决定行卵圆孔未闭缝合术。可见三尖瓣隔瓣后室间隔缺损,大小为0.5×0.5cm2,周围可见白色纤维组织,三尖瓣及右室流出道未见明显异常。用4-0prolene线带垫片,荷包加连续缝合1针,缝闭室间隔缺损,膨肺无漏血。心脏稍垫高,暴露左冠状动脉前降支,纵行剪开前降支血管约0.6cm,7-0prolene线连续缝合法行乳内动脉与前降支端-侧吻合,打结前排气,打结后检查血流通畅,吻合口无漏血。复温,左心排气,开放循环,心脏自动复跳,为窦性心律。以4-0prolene线连续缝合法缝闭卵圆孔,膨肺无漏血。充分排气,开放上下腔静脉循环,4-0prolene连续缝合右心房切口。
病理诊断报告:送检组织内见挤压变形的细胞巢,伴较多坏死,免疫组化染色结果支持小细胞神经内分泌癌。
待患者一般状况好转稳定后行肺CT、全腹CT、骨扫描等全面评估肿瘤情况,如身体情况允许,可考虑联合化疗控制肿瘤。暂支持、对症治疗。
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又学知识了,感谢
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这个病例非常完善、真的学习了、辛苦
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谢谢分享
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太详细了,以后在临床上见到类似的病人也会多问问,多查查,防止漏诊,误诊!
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互相交流互相学习