患者5月余前因“右上腹疼痛”于我院超声提示“肝S5、S2实性占位，超声造影考虑为肝Ca及子灶形成可能性大”，在全麻下行“肝S5/6段肝癌切除术+胆囊切除术+超声引导下肝癌射频消融术”，术后恢复良好出院。术后病理提示；中-低分化肝细胞肝癌伴大片坏死，可见较多脉管内癌栓形成；癌周围肝组织见多量癌结节形成。出院后定期返院复查，2个月余前于我院复查MR示肝S7包膜下新发子灶（3枚），未予处理后出院。2小时前患者无明显诱因出现右上腹剧烈疼痛，疼痛向右肩放射，无明显缓解或加重因素，伴畏寒、口干，遂至我院急诊就诊查：BP 180/110mmHg，P：100次/分，拟“肝癌破裂出血？”收住入院。

查体：面色苍白，脉细速

辅查：腹部增强CT示：膈面下肝脏上方可见团片状不均匀高密度影，范围约103×103×39mm

诊断肝癌破裂出血较为明确，拟行介入栓塞出血血管。

手术过程记录如下：

1、患者仰卧DSA床，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后，选右侧股动脉穿刺入路，穿刺成功后置入5F-导管鞘，选用5F-RH导管插至腹腔干造影示：肝总动脉、脾动脉、胃左动脉发自腹腔干，各血管分布正常、走行光滑，未见明确造影剂滞留或外溢征象；右肝上缘受压、变扁，右肝局部染色增浓，边界欠清，肝右动脉分支血管为其供血动脉。

2、将微导管超选择性插至肝右动脉分支血管造影所见同前，造影明确位置后，经微导管缓慢注入适量300-500um明胶海绵颗粒与造影剂所配混悬液进行栓塞。栓塞完毕造影示：肝右动脉分支血管近端可见造影剂滞留，其中远段未见显影。

3、将RH管插至右肾动脉造影示：右侧膈动脉发自右肾动脉。将微导管插至右侧膈动脉中段，造影示：右侧膈动脉中远段及其分支血管分布正常，走行光滑，未见明确造影剂滞留或外溢征象。

4、将椎动脉管插至右侧头臂干造影示：右侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉、右侧椎动脉、右侧胸廓内动脉发自右侧头臂干，右侧胸廓内动脉及其分支血管分布正常、走行光滑，未见明确造影剂滞留或外溢征象。

5、术程顺利，术中患者无不适，术毕拔管，穿刺口压迫止血，消毒包扎，安返病房。

造影剂注射当即可见右隔下近中线附近有造影剂漏出呈烟雾状

漏出部位可见是由肝右动脉小分支发出

行动脉栓塞

栓塞后可见原漏出部位已无造影剂外漏，止血成功。

随访：病人后恢复良好出院。

讨论：

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌破裂是原发性肝癌严重的并发症之一，典型临床表现为突发且迅速进展的右上腹部剧烈疼痛，并可伴有不同程度的腹膜刺激征和(或)休克的表现。症状严重程度常与出血量的多少，是否有腹腔积血以及流入腹腔的液体中是否含有胆汁相关。研究表明，出血量的多少与肿块的尺寸大小无关，而与肿块是否位于肝脏浅表的位置有关。

　　肝癌破裂出血目前的治疗方法首选急诊TAE治疗。通过DSA造影确定肿瘤供血动脉的分布，并观察对比剂外溢的情况确定破裂出血的血管分支，用抗肿瘤中药与碘化油乳化液及明胶海绵颗粒进行栓塞，既可以堵塞肿瘤供血，又可以使抗肿瘤药物长期作用于肿瘤局部发挥作用，同时明胶海绵颗粒栓塞时间可维持2周到3个月，具有可被机体吸收使血管再通的特点，栓塞后一段时间血管可以再通恢复该支血管对正常肝组织的血供，从而对正常组织损伤较小，且可进行多次重复栓塞而有利于控制肿瘤进展。

　　TAE手术的优点:可同时行迷走或寄生血管的栓塞,有效防止侧支血管形成及再通后复发出血；超选择性栓塞避免了对非瘤区肝组织的损伤，降低了术后急性肝功能衰竭的发生率；可获得止血及治疗肝癌的双重效果；对于门静脉分支的破裂出血,超选择性栓塞肝动脉可降低局部血流量,有利于止血。