主 诉： 阵发性上腹痛2天。

现病史：患者近2天来无明显诱因出现阵发性上腹部疼痛，呈烧灼感，发作次数不详，每次持续时间不等，长时可达1小时，无大汗，无心悸，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无腹泻。为求进一步治疗，今来我院门诊，以“心绞痛”收入院。

患者病后精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，小便正常，体力情况一般，体重无明显变化。

既往史：既往有冠心病、心绞痛病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并成长于原籍，无长期外地居住史及疫区居住史。生活规律，无烟、酒等不良嗜好，从事脑力劳动。无中毒史及重大精神创伤史。

婚育史： 初潮14岁，3-4/28-30，50岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；适龄结婚，育有子女2人，家庭和睦。

家族史：无传染性及遗传性疾病家族史可查。

查体：T 36.0℃ P 68次／分 R 20次／分 Bp 150／80mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，反应好，自主体位，查体合作，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性一般，全身未见有皮疹，无瘙痒、脱屑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜未见异常，双侧扁桃体无肿大，未见有脓性分泌物。颈抵抗阴性，颈动脉搏动正常，颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称，三凹征阴性，双侧语颤对称。肋间隙正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率68次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双膝腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性,布氏征阴性。 

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病 1. 不稳定型心绞痛 

诊疗计划:

     1.Ⅱ级护理，监测血压，卧床休息，低盐低脂饮食。

     2.给予抗血小板，抗凝，扩冠，改善循环，调脂，及对症支持治疗。

     3.完善必要的辅助检查，建议冠脉造影检查。

     4.交待病情，家属表示理解配合治疗。

1与急性心肌梗死区别：突然发生，胸骨后及心前区，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左肩部放射，常伴有出汗，疼痛的性质为压榨样，休息或含硝酸甘油不能缓解。多有反复胸闷胸痛病史；皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音。心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变。该病人病史及心电图不支持，可查心肌酶谱以排除。

2.肺栓塞区别：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；多有高凝倾向；血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，ECG可出现SIQⅢTⅢ，CT肺动脉成像、选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。该病人病史、查体与此不符，可排除。