消化道出血病例
患者男,45岁,因“黑便1天”由门诊拟“消化道出血”,于2017-03-10 16:00步行入院。
病史:中年男患者。急性起病。既往乙肝病史30余年,肝硬化病史10余年。2001年及2016年8月、12月曾有消化道出血病史。 发病特点:患者今晨无明显诱因解黑便1次,质软,量约100ml,黑便前曾有腹痛,腹痛持续约2、3小时后自行缓解,伴头晕、乏力,活动后气促,无腹胀腹痛,无呕吐,无心悸,未予特殊处理,头晕、乏力未见好转,遂下午到我院门诊就诊。今为进一步治疗来我院就诊,门诊以"消化道出血"收入院。 入院症见:神清,精神疲倦,暂无解黑便,头晕,乏力,双下肢水肿,口干、口苦,无腹痛,无呕吐,无反酸烧心,无心悸胸痛,无恶寒发热,无汗出,无头痛,无天旋地转感,胃纳欠佳,眠可,小便正常。近期体重无明显变化。 白细胞总数2.76E+9/L、中性粒细胞百分数71.6%、红细胞总数3.15E+12/L、血红蛋白量55g/L、血小板总数73E+9/L。血型 O型、Rh血型 阳性。交叉配血组合:抗体筛选试验阴性。超敏C反应蛋白1.42mg/L。血氨56μmol/L。感染八项:乙肝病毒e抗体0.03S/CO、乙肝病毒核心抗体8.17S/CO。生化8项:总二氧化碳19.5mmol/L、总钙2.08mmol/L、尿素9.01mmol/L、葡萄糖6.96mmol/L。凝血四项:血浆纤维蛋白原1.35g/L。11/3血液分析:白细胞总数2.65E+9/L、中性粒细胞总数1.83E+9/L、红细胞总数2.88E+12/L、血红蛋白量55g/L、血小板总数83E+9/L。尿组合:尿酮体1+。大便检查:隐血阳性。生化全套:血清铁3.2μmol/L、氯110.2mmol/L、总二氧化碳21.6mmol/L、总钙1.96mmol/L、尿素8.16mmol/L、肌酐113μmol/L、葡萄糖9.70mmol/L、尿酸440μmol/L、总蛋白56.9g/L、白蛋白34.5g/L、胆碱酯酶3886U/L、前白蛋白139.9mg/L、总胆固醇2.50mmol/L、载脂蛋白A10.85g/L、载脂蛋白B0.44g/L、肌酸激酶42U/L、肌酸激酶MB同工酶31U/L、淀粉酶32U/L、无机磷0.62mmol/L、转铁蛋白饱和度5.1%。相关抗原两项:未见异常。胃镜:1.食管静脉曲张硬化术 2.门脉高压性胃病 3.十二指肠球部溃疡(S2)。
诊断:1.门脉高压性胃病 2.十二指肠球部溃疡(S2) 3.肝硬化(失代偿期) 静脉泵入生长抑素及口服凝血酶冻干粉止血,静推艾司奥美拉唑钠抑酸止血,必要时输血,并予扩容及营养支持。
者乙肝表面抗原阴性,无饮酒史,抗肝细胞溶质1型抗体阳性,暂未排除自身免疫性肝炎引起肝硬化,必要时可行肝细胞穿刺活检,以明确诊断。继续予止血、抑酸、营养支持等治疗,续观病情。
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医海无边