双胎，一胎为葡萄胎，要求终止妊娠。

患者，女， 28 岁，于 2011 年孕足月阴道分娩一子，体健 。 因 “ 双胎，一胎为葡萄胎，要求终止妊娠 ” 主诉入院，于 2013 年 4 月 13 日入院 。 患者平时月经欠规律， 3 天( 20 ～ 30 ) 天， 末次月经 2013 年 1 月 2 日，停经后无明显早孕反应，停经 40 + 天 B 超检查提示宫内早孕 。 孕 3 + 月时无任何不适感，行 B 超检查提示宫内孕双胎，其中一胎为葡萄胎 。遂复查彩超 提示双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠: 甲胎是活胎，NT   正常范围  内，乙 胎 是 无 胚 胎 妊 娠，考 虑 葡 萄 胎  。   查 血   β － HCG  ＞ 5 000m IU / m L  ; 甲状腺功能检查示血清游离三碘甲状腺原  氨酸(   FT3  )   、  血清游离甲状腺素(   FT4  )   、  促甲状腺素(   TSH  ) 分  别为   3． 4pg/m L  ，  1． 040μg/d L  ，  2． 540μIU/L  ，均在正常范围  。  患者妊娠后无发热  、  头疼及咳嗽  、  咯血，无下腹疼痛及阴道出  血，大小便正常  。  目前未感胎动  。  入院查体:   T 36． 6℃   ，  P  84min  － 1  ，  Ｒ 20min  － 1  ，  BP 90mm Hg/60mm Hg  ，心肺功能正常，腹  稍隆起，软  。

妇查: 外阴: 已婚已产式，阴道: 畅，见少量乳白色分泌物; 宫颈: 着色，重度肥大，接触性出血，摇摆痛阴性;子宫如孕 3+月大小，质软，活动度好，无压痛; 附件: 未及异常。

1.孕   2   产   1  ，妊娠   14W  + 3  ;   2. 双胎妊娠，葡萄胎  合并正常胎儿  。

入院后完善相关化验检查，胸部  X  线片无异 常，给予药物流产，米非司酮  100mg ，一日一次空腹口服，连续 3  天; 第三天空腹口服给予米索前列醇片  600μg。 服药后约  3 小时阴道排出一身长约  12cm  男性死胎，胎盘胎膜随之娩出， 肉眼观完整，另排出一  6． 0cm × 8． 0cm  大小胎盘样物，外包膜 完整，胎 盘 样 物 表 面 见 多 枚 水 泡 样 囊 性 物 附 着，出 血 约 150m L。 排出物全部送病检 。 病检报告为: 胎盘绒毛高度水 肿，绒毛间质血管消失，滋养叶细胞增生，病变符合完全性葡 萄胎改变 。 流产后第一天复查血  β － HCG ＞ 5 000m IU/m L。 流产后  4  天  B  超提示宫腔内略强回声区(  7． 1cm × 1． 0cm ) ， 给予吸宫术，术前探及宫腔  13cm ，吸刮出绒毛样组织及胎盘 样组织约  200g ，肉眼未见明显的水泡样组织，术中出血约 100m L ，术后探及宫腔  11cm。 刮出组织送病检，报告为: 见蜕 膜组织及大量的滋养叶细胞 。 手术后，患者阴道少量淡红色 流血，复查  B  超: 增大子宫，双附件无异常; 胸片: 无异常 。 予 出院，门诊随诊 。 清宫术后  3  天血  β － HCG :  3 210． 59m IU/m L ; 第一 周 血  β － HCG :  1 280． 23m IU/m L ; 第 二 周 血  β － HCG : 823． 98m IU / m L ;  6  周后血  β － HCG ＜ 5m IU / m L ，复查胸片无异常 。 此后按葡萄胎随访要求，定期复查血  β － HCG、 胸部  DＲ  无异常 。 

讨 论 葡萄胎在临床上是常见病及多发病，本病例属双胎妊 娠，一胎为正常胎儿，另一胎为葡萄胎，临床非常少见 。 葡萄 胎可分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎两种 。 完全性葡萄 胎为全部胎盘绒毛变性，肿胀呈葡萄样无正常绒毛，无胚胎 及脐带 、 羊膜等胎儿附属物; 部分性葡萄胎为胎盘的部分绒 毛变性，肿胀呈葡萄样，直径一般不超过  5mm ，偶达  20mm ，有 时妊娠可持续到中期，有部分正常绒毛可见，可伴有胚胎或 胎儿 、 脐带和( 或) 羊膜  。 本病例需与胎盘部位滋养叶细胞 肿瘤(  PSTT ) 相鉴别，而  PSTT  的诊断需要病理，虽然许多胎 盘部位滋养细胞肿瘤可通过刮宫标本作出诊断，但要全面准 确判断  PSTT  侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标 本，临床表现多为不规则阴道出血或月经过多，少数患者以 转移症状为首发症状; 妇科检查为子宫增大，呈不规则和均 匀增大; 血  β － HCG  可升高， B  超显示子宫壁内低回声区  。 而本病例病理诊断已明确为完全性葡萄胎，随访影像检查及 血  β － HCG  均无异常 。 所以在基层医院葡萄胎排空后血  β － HCG  的消退规律对预测其自然转归非常重要，严防恶性葡萄 胎的发生 。 因本地区条件有限，如果该患者临床经过顺利， 无严重产科并发症，超声未见明显胎儿畸形，患者有强烈愿 望保胎者，可在严密观察病情的情况下继续妊娠。