主诉：右颌下包块4年余

现病史：4年前无明显诱因出现右颌下包块，无痛花生大小，几年间亦未行任何治疗，近日包块出现轻微疼痛故前来就诊并以‘右颌下包块待诊’收入院。

查体：右颌下区包块4x3cm大小，质中偏硬，对应皮肤无红肿及波动感；位于颌下三角中，无搏动感及压痛，体位移动试验阴性，无口角偏斜及面部麻木表现。

辅查：2016.12.05 彩超示：右颌下区低回声经节，混合瘤？其它？

诊断：右颌下腺腺瘤

治疗：2016.12.07在全麻下手术切除。

1：下颌下缘2.5cm处作弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，结扎皮下出血点及颈外静脉。

2：在咬肌附着的前缘处，下颌骨下缘处，钝性分离寻找颌外动脉远心端及面前静脉，在下颌骨下缘的内侧面分别将动脉、静脉剪断、结扎并缝扎。

3：显露颌下腺:切开颈深筋膜后，将皮肤、皮下组织、颈阔肌筋膜即颌下腺鞘膜，一并用拉钩往上牵引至下颌骨下缘，妥善保护面神经下颌缘支，充分暴露颌下腺。此时见包块位于腺体浅叶上面。

4：分离颌下腺浅部:沿颌下腺表面及周围钝性分离，先从前缘及下缘开始，显露二腹肌中间键，将颌下腺自二腹肌表面游离，继续在下颌舌骨肌浅面分离，将腺体往后上方提起。在分离颌下腺后缘时宜谨慎仔细，避免粗暴的撕扯，此时应注意寻找并避开从腮腺下极穿出的面后静脉。然后将腺体向前下方牵引，在颌下腺的深面，沿茎突舌骨肌与二腹肌后腹上缘钝性分离，寻找进入颌下腺的颌外动脉近心端，分离一段血管后，在紧靠颌下腺处将其钳夹、切断、4号丝线双重结扎；1#丝线将动脉近心断端缝合固定在二腹肌后腹上。

5：将腺体向后上方提起，显露颌下腺与舌下腺相接的延长部及颌下腺导管，以及舌神经袢和颌下神经节。为了充分暴露口底舌下手术区，必要时还可剪断部分下颌舌骨肌。颌下腺深部及颌下腺导管与舌神经经常被筋膜纤维组织所包绕，加之由于颌下腺被拉向下方，颌下腺上方的舌神经也被拉下，在分离颌下腺深部时，必须特别谨慎仔细鉴别舌神经和颌下腺导管。经确认后，从舌神经的颌下神经节处切断通向颌下腺的分泌支及其周围组织，与颌下腺分离，在靠近口底前部切断并双重结扎颌下腺导管；最后将颌下腺及其相连的包块全部摘除。

6：关闭术区，用盐水清洗创口，仔细检查并电凝出血点，分层缝合颈阔肌、皮下组织，3-0滑线皮下美容缝合；置橡皮引流条一根，创口加压包扎。

随访：术后一天，密切观察术后防感染治疗中。

讨论：1：切口至少应位于下颌下缘2.0cm以上，在颈阔肌深面、颌外A远心端与面前V、颌下淋巴结处仔细寻找面N下颌缘支；避免损伤。

2：避免损伤舌神经， 舌神经在颌下腺导管的深面，并与之平行，在切断导管前，应仔细将两者分辨清楚。如神经被误伤则会导致患者舌前2/3粘膜及同侧牙龈感觉减退或消失。

3：防止术后出血 ，颌外A近心端应丝线双重拮扎并将残端缝合在二腹肌上。如术中止血不彻底或患者术后因咳嗽等原因致结扎线脱落而出血，由于术后一般加压包扎，因此血肿向咽喉部发展，致使呼吸道受压而出现呼吸困难，甚至窒息。因此术后需密切观察，一旦出现有出血征象应及时拆除缝线，打开术腔，及时止血，以免发生意外。

4：消除死腔 ， 由于颌下三角区为疏松的间隙，摘除颌下腺后，因受下颌骨阻挡。术中不能完全消除死腔，因此术后需用小沙布块加压包扎。