新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。

患者女，48岁。不明原因右眼红，视力下降一年。查体右眼视力0.1，矫正不提高。左眼0.4，矫正1.0。

图一：右眼角膜中央6X7mm 变薄，周边云翳混浊。房水清，晶体不混。

图二：前节OCT检查。

这个病例实际上治疗方法比较明确，就是板层角膜移植。但是术中出现了意想不到的问题。为了获得好的结果，我们特意用负压环钻做手术，这样术后散光小。当时采用的是一套俄罗斯的负压环钻，患者钻切很顺利，用的直径是7.0mm。供体钻切使用的配套的负压环钻，但是钻切后出现植片不规则！当时分析原因可能是甘油植片水肿，复水后仍然有些硬，而俄罗斯负压环钻是可以重复应用了，他们的切割砧是硅胶的，不损伤环钻。不过硅胶的弧度太平，导致切割后植片不圆，而且边缘不垂直。

为了达到好的效果，就又换了一片角膜，用美国进口的负压环钻进行了钻切，直径是7.25mm。但是意外又出现了！7.25mm的供体角膜竟然比俄罗斯环钻钻切的7.0mm植床还小！根本缝不上！用卡尺、几个环钻对起来比较，感觉俄罗斯环钻也不大，但是钻下来的直径就是大很多，而且不好确定大多少！

反复测量比较，感觉其7.0mm钻下来的直径大约在7.4mm左右。这可麻烦了，临床上根本没有7.4mm的环钻。

当时眼库就剩下1片角膜了，用飞秒激光做吧？不仅还要开机准备一个多小时，还不敢确定这个直径就是7.4mm，而且飞秒打下来的7.4mm跟环钻打得可能还有区别。而且即使现在暂时缝起来，将来也没法准确测量所需要的直径。怎么办呢？

最后没办法，只能用国产的7.5mm直径环钻打了一个片，可是因为是手动打的，发生偏斜，打到了部分老年环！但是这也顾不上了，打整齐了就行。可是放上去后还是有些大，只能用剪刀把边剪去一部分，但是植片根本不可能剪整齐了，如果剪的不整齐了，效果更差！所以，只能尽量修剪，然后把上方植床又修剪了一下，以便把植片缝上去。

图三：术后早期发现植床有些周折，植片周边，尤其上方的老年环还是比较明显。每次照相我都不敢完全暴露患者的角膜，以防患者不满。但是患者右眼又有muller氏肌问题，睑裂很大，平时角膜缘完全暴露。我不是不想给患者换角膜片，实在是不知道应该换多大的植片。

图四：就这样随诊，希望稳定一下后植片能更透明一些，视力提高以后，上方的混浊可能会减轻一点。但是视力一直不理想，跟术前差不多，还更模糊，可能是中间植床周折造成的。

图五：我每次照相都把光线调暗一些，让患者按到照片不感觉那么不舒服。实际上患者用肉眼看外观不是那么明显。当然这不是欺骗患者，只是为了正确时间情况好转。我计划等角膜长的差不多了，实在是视力不好，再重新飞秒切一下换一个大一点的片，目前没有长好不好切。但是患者越来越不满意，我4个月时就提前拆了几根线以减少周折和散光，但是视力一直没有提高。

图六：在8个月时完全拆了线，视力仍然不理想。植片周边感觉混浊减轻一点了，中央皱褶仍然有。但是视力仍然是0.12，矫正＋7.0DS／－3.5DC＝0.4+

我想患者的忍耐到了极限了，她带了丈夫和两个孩子都来到我门诊，问我怎么办。我实事求是的跟他们解释了难处，就是再换角膜片也不敢保证没有散光，远视和近视也不好估计，但是换了之后那些白的边会没有了。

这个患者散光相对规则，远视＋7DS， 因为现在准分子远视矫正幅度已经大幅增加，最大可矫正＋6DS， 所以我请准分子科周继红主任还有张丰菊教授一起会诊，她们认为可以激光矫正。

图七：当时地形图

图八：电脑验光

图九：手术设计

图十：结果，飞秒激光制瓣准分子激光远视散光矫正后，视力达到0.5.术后地形图

图十一：术后4个月验光，屈光状态稳定

图十二：术后4个月照片。角膜透明，植床还有一点皱褶。患者总体满意，因为比术前好了很多

讨论：

1、国产环钻：环钻的精确性非常重要，决定了手术效果。我曾经遇到过国产环钻标的直径是错误的，比实际的小0.5mm，钻下植片缝不上。还有国产不同厂家的环钻直径不一样！就是直径有误差。供体如果小一点点，对于穿透性角膜移植手术来说还可以缝合。但是差的太大，植片太小的货缝合后也可能导致远视甚至继发青光眼。偏大会导致近视。对于板层来说，大了小了都不好缝合。因此，一定要找可靠的厂家，并且在术中要比对一下，看看质量是否合格。这个问题真是头痛。

2、这次进口环钻也出现这个问题实在猝不及防，实在不明白俄罗斯的环钻为什么如此。可能负压吸引力不一样，钻切的直径有差别？也可能是这一个环钻就是一个不合格产品正好让我们碰上了？所以，今后一定要用同一品牌同一厂家的产品。

3、飞秒激光切割的角膜直径与环钻的也不同，飞秒激光太精确，环钻往往偏大。我们发现飞秒激光切的8.0mm的植片，跟环钻钻的7.5mm的植片差不多大，所以我们做飞秒角膜移植植床植片必须都用飞秒。如果拿以前飞秒切过的植片用，一定要对比好大小。

关于角膜移植术后的远视散光矫正问题，以往对于近视散光用飞秒激光表层手术效果是可靠的，但是对于远视了解比较少。这次知道现在激光软件可以矫正比较大的远视散光，这是个好消息，今后有此类患者可以考虑激光矫正了。这一点是最大收获。

（本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）