中医诊断:泄泻 肾虚证 西医诊断:慢性肠炎
主诉:主诉:下腹疼痛伴腹泻1月.
现病史: 病人素体多病,1月前感受风寒后出现小腹隐痛伴泻下水样便,含不消化食物,每天5-6次,泻后痛减,黎明时候脐腹作痛,肠鸣即泻,小腹冷痛,得温则减,形寒肢冷,面色苍白,疲倦乏力,腰膝酸软,舌淡苔白,脉细弱。起病以来,精神、食欲,睡眠较差,大便稀溏不成形,小便清长。
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎等病史;有过敏性鼻炎史,偶饮酒,不抽烟。有青霉素过敏史。
T37.1℃ P79/分 R21次/分 BP125/70mmHg
体格检查:体型消瘦,语言清晰,声音无力,神志清楚,反应灵敏,动作自如,对答 切题,精神可,营养一般,白色苍白,步入病房,查体合作。头颅无畸形,眼睑无水肿,咽无充血,扁桃体未见肿大。全身浅表淋巴结无肿大,皮肤无瘀斑,瘀点,未见肝掌,蜘蛛痣,无皮下色素沉着。上腹部右季肋区可见一15m的手术瘢痕,愈合可,未见渗出,双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音,叩诊呈清音。肺下界移动度为5cm,胸廓无畸形,心律齐,各瓣膜未闻及杂音,上腹剑突下及肚脐周围无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音10次每分,肠鸣音亢进,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
望闻切诊:神志清楚,面色苍白,形体消瘦,声低无力,对答切题,语声清晰,口鼻无异常气味,舌淡苔白,脉细弱。
辅检:大便常规可见白细胞6个/HP,大便隐血试验阴性。腹部彩超未见明显异常。
中医辨病辨证依据:患者起病缓,病程长。若年老体弱,肾气不足,又久病之后,加上素体虚弱,肾阳不足,脾虚湿盛久则肾阳受损;命门火衰,致脾失温煦,运化失职,水谷不化,升降失调,清浊不分,则泻下水样便,完谷不化,泻后痛减,黎明时候脐腹作痛,肠鸣即泻,小腹冷痛,得温则减,形寒肢冷,面色苍白,疲倦乏力,腰膝酸软,舌淡苔白,脉细弱为脾肾阳虚之像。
初步诊断:
中医诊断:泄泻
肾虚证
西医诊断:慢性肠炎
诊疗计划:
1.完善相关辅助检查(血常规,大便常规,电解质)。
2.中药以“温补脾肾,固涩止泻”为法;方以四神丸加减;拟方如下:
补骨脂15g 吴茱萸15g 炮姜15g 五味子15g
附子10g 黄芪12g 大枣6枚 党参15g
甘草6g
水煎服 日服一剂 一次300ml 一日三次
3.西药治疗抗感染对症治疗。
4.辨证调护(畅情志、调饮食、适寒温、慎起居)。
本患者诊断用药正确么?需要调整不?
- 平瑞东回复岳维东:按中医理论来讲,该患者的症状属于五更泄泻,四神丸正对症,感觉用药比较合适。此外,可能如果泄泻严重时也要考虑补液了,维持水电解质平衡吧?
辨证用药基本正确,只是本例不单纯脾肾阳虚,因受寒而发病,且泻后痛减,不排除有"实邪"存在,故原方可加炒白术、云苓、陈皮、砂仁、炒山药、炒扁豆、炒苡米,以增强健脾...查看全部
本案脾肾阳虚不难辩证,畏寒肢冷,感冒风寒发病,尚有表证存在。总观全案,此患者必然是阳虚之体,发病易形成太阳少阴太阴病变。愚见。