患者男，52岁，主因反复胸闷、心悸伴晕厥5月余，再发3天入院。

患者于5月余前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴全身冷汗、全身无力、皮肤青紫，并出现晕厥，持续约一分钟，失去意识、大小便失禁，后患者逐渐清醒，自行服用“葡萄糖”后正常，未予继续处理。1月前患者再次出现胸闷、心悸伴晕厥，持续约3分钟，伴全身冷汗、全身无力、坐卧不安、饥饿感，无意识模糊、大小便失禁，遂就诊珠海中山大学五院急诊，查血常规、血生化、cTnI、C肽、胰岛素、心电图、颅脑CT无特殊，心脏彩超示：主动脉硬化，左室舒张功能轻度减低。双侧椎+颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化，右侧颈动脉钙化斑块形成。患者症状逐渐好转，未予特殊处理。3天患者再次出现胸闷、心悸，无晕厥，来我院急诊查心电图示：窦性心动过缓,50次/分。现为进一步诊治收入我科。自起病以来，患者无诉胸痛，无黑矇，无气促或呼吸困难，无四肢麻木、感觉减退，无恶心、呕吐，无天旋地转感，精神、睡眠可，胃纳差，二便如常，体重无明显改变。

平素身体健康状况良好,有高血压10年余，最高150/110mmHg，予氨氯地平+缬沙坦治疗，血压控制可。有反流性食管炎，一直予抑酸护胃治疗，效果不佳。否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，对“ 青霉素”过敏（皮试+），否认食物过敏史。预防接种史不详。

出生并长大于原籍，无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟酒多年，性病冶游史不详。

已婚已育

母亲曾患“心脏病”（具体不详） ,否认家族遗传病传染病等类似疾病史

T：36.8℃ P：50次/分 R：20次/分 BP：120/69mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。叩诊心界不大，听诊心率：50次/分，律齐，心音有力，各心脏听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

入院心电图：窦性心动过缓,心率：50次/分。

2015年11月30日:珠海中山大学五院急诊，查血常规、血生化、cTnI、C肽、胰岛素、心电图、脑电图、经颅多普勒超声、颅脑CT无特殊。心脏彩超示：主动脉硬化，左室舒张功能轻度减低。双侧椎+颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化，右侧颈动脉钙化斑块形成。双侧椎动脉无特殊。

初步诊断： 1.晕厥查因：心源性晕厥？

2.高血压3级 高危组

3.反流性食管炎

进一步检查：三大常规、凝血功能、肝肾功能、甲功、肿瘤标志物、脑电图未见异常。OGTT：餐后2h血糖11.5mmol/l（随后监测动态血糖改变未见明显低血糖现象）。头颅MRA示：1.脑内散在小缺血灶。2.枕大池右侧蛛网膜囊肿。3.脑MRA未见异常。4.颈MRA示：左侧椎动脉V1段迂曲。5.右侧上颌窦、双侧筛窦炎。超声心动图：主动脉增宽 彩色多普勒未见明显异常左心室收缩及舒张功能正常。心脏彩超：主动脉增宽 彩色多普勒未见明显异常左心室收缩及舒张功能正常。胸部CT未见异常。

入院后行冠脉造影提示：术中所见：冠脉呈右冠优势型，右冠未见明显狭窄，左主干无狭窄，左前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。

随即行心电生理检查未见异常（心室S1S1 500见室房分离，S1S2 见递减传导；CS S1S2刺激未见A2V跳跃，S1S1,S1S2,S1S2S3,未诱发PSVT，burst，未诱发心律失常，静滴异丙肾上素时显示窦性心动过速与患者平时症状一致），入院全程心电监测未见异常。

神经内科会诊：诊断：1、反射性晕厥2、惊恐发作。建议：1、避免诱因；2、一旦出现晕厥先兆即平卧；3、心理疏导，必要时予来士普5mg QM 一周转至来士普10mg QM治疗；4、神经科门诊心理科会诊。

直立倾斜试验：阳性

最后诊断：1.晕厥查因：血管迷走性晕厥可能性大

2.高血压3级 高危组

3.反流性食管炎

4.2型糖尿病

治疗：除降压、调脂、稳定斑块外，给予适当BB阻滞剂。

讨论：一、晕厥常见的原因有：1.自主神经调节失常，血管舒缩障碍，血管迷走性晕厥，2.心源性脑缺血，3.脑血管疾病，4.其他

如低血糖、重度贫血及过度换气者。

二、如果血管迷走性晕厥发作表现典型，单纯通过病史（包括旁观者的观察）就可以确定诊断。然而，临床中遇到的情况往往是头晕以及相似症状而并不“典型”，甚至连经验丰富的病史采集者也不能确定诊断。此外，还有很多病例（特别是老年人或幼儿）不能提供准确的病史。这些病例中的一部分人没有可靠病史可能是因为患者缺乏洞察力，或者由于先兆事件而出现逆行性遗忘（特别是老年人）。对于这些病例来说，直立倾斜试验作为一种颇有价值的工具逐渐被广泛接受，而被用来评价患者是否容易发作血管迷走性晕厥，可检查静脉血管是否正常。

三、直立倾斜试验阳性的判断：

1型—混合型：晕厥时心率减慢，但心室率不<40bpm，或心率<40bpm的时间<10s，伴或不伴<3s的心脏停搏。心率减慢之前出现血压下降。

2A型：无停搏的心脏抑制型。心率下降，心室率<40bpm并持续10s以上，但无>3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。

2B型：伴停搏的心脏抑制型。心脏停搏时间>3s。心率减慢的同时或之前出现血压下降。

3型—血管减压型：在晕厥时，心率从峰值下降<10%。

特例1—变时功能不良：在倾斜试验过程中心率没有增快（较倾斜前心率增加<10%）。

特例2—心率过度增快：在直立体位起始时以及晕厥前的整个过程心率异常增快（>130bpm）。