患者男，19岁。因“体检发现心脏杂音1年余”步行入病房。患者1年余前体检发现心脏有杂音，平素无胸闷、胸痛，无心悸、出汗，无气促、呼吸困难，无疲倦、乏力，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无瘀点、瘀斑，无头痛、头晕，无视物模糊、黑朦，无纳差、消瘦，无肢体麻木、抽搐等不适，曾于外院就诊，拟诊为“先天性心脏病 房间隔缺损”，现为进一步诊治收入我科。患者起病以来，精神、胃纳、睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体：血压:105/65mmHg。神清，呼吸平顺，唇无发绀。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双颈静脉无怒张，肝颈征阴性。双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。心界正常，心率78次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向剑突下传导。未闻S3、S4。腹平软，全腹无压痛反跳痛。双下肢无肿。四肢肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

2015-10-27 急诊血常规：平均红细胞Hb浓度 361.000(g/L)↑，平均血小板体积 7.600(fl)↓；2015-10-27 急诊凝血四项：PT国际标准化比值 1.230↑，血浆凝血酶原时间测定 15.600(sec)↑；2015-10-28 尿常规1：维生素C 阳性（+）↑；2015-10-28 血气分析：标准碳酸氢根 20.600(mmol/L)↓，剩余碱 -4.700(mmol/L)↓，缓冲碱 43.300(mmol/L)↓，细胞外液剩余碱 -5.400(mmol/L)↓，氧饱和度 98.400(%)↑，氧分压 114.800(mmHg)↑，全血二氧化碳总量 17.400(mmol/L)↓；肾功、电解质、肝功、心肌酶、大便常规+OB无异常。

胸片示：双肺肺充血，肺动脉高压，心影增大以右心室增大为主，结合临床符合先天性心脏病，左向右分流，房间隔缺损可能性大。

心脏彩超示：先天性心脏病：1.继发孔型房间隔缺损，伴房水平左向右分流；2.右房室内径增大；3.考虑肺动脉高压。

经食道超声示：先天性心脏病：1.继发孔型房间隔缺损，伴左向右分流；2.余超声表现同经胸超声。

根据患者病史、查体及辅助检查，明确诊断：1.先天性心脏病 先天性房间隔缺损（继发孔型） 心功能I级 2.乙型肝炎病毒携带者 。2015-10-28 15:00送心导管室在局麻下行右心导管测压及房间隔缺损封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，以1%利多可因局麻，以selding's法穿刺右股静脉成功后置入6F血管鞘，3000U肝素抗凝，循鞘送入6FMP导管，测术前肺动脉压63/4(23)mmHg，右房压25/16(13)mmHg，左房压23/12(15)mmHg。再次床边复查心脏超声证实患者为继发性房间隔缺损，左向右分流，缺损直径26mm，循6FMP导管送入0.035*260cm指引钢丝至左上肺静脉，选用先健直径32mm房间隔封堵器，与操纵钢缆紧密连接后收入短鞘内，充分排气，循钢丝送入12F输送鞘至左房，再循鞘送入房间隔封堵器，在左房打开左房面盘，逐步回拉，封堵器固定在房间隔缺损处，打开右房面盘后再次行床边心脏超声证实封堵器位于右房。16:47时重复透视发现封堵器脱落至肺总动脉。床边心脏超声检查进一步证实。患者无气促，无胸闷，查体：神情，BP120/75mmHg，心率波动在90-110次/分，律齐，血氧饱和度监测98-100%。故请胸外科急会诊：建议行外科手术。故结束手术。给予股静脉拔鞘，弹性纱布覆盖固定。急送手术室行手术治疗。

2015-10-2818:13到22:30在手术室急诊全麻下行胸骨正中切口体外循环下主肺动脉内移位房间隔封堵器取除术+房间隔缺损自体心包补片修补术。手术中所见：无心包积液，右心房、右心室增大，肺动脉扩张，肺动脉总干可扪及异位房缺封堵器，主动脉根部无震颤。常规主动脉、上、下腔静脉套带，缝合荷包，上腔静脉荷包用4-0prolene线缝在上腔静脉根部。肝素化（3mg/kg）,依次插主动脉管（22号）、上腔管（26号金属直角管）、下腔管（36号），转机并行循环，右上肺静脉插左心引流管至左心室，主动脉根部插灌注针。阻断上、下腔静脉，阻断主动脉，顺灌4：1含血停跳液300ml，心表冰泥降温保护心肌，心脏停跳，纵形切开肺动脉干，取出直径32mm房缺封堵器，用4-0prolene线连续缝合肺动脉切口。纵形切开右房，探查见：房间隔缺损为中央型+下腔型混合性，约2.6*3.0cm大小，用自体心包补片修补，用4-0prolene线封连续缝合全周，检查缝合严密，无渗漏。主动脉灌注针及左心管排气，开放主动脉阻断钳，心脏自动复跳，为窦性心率。用4-0prolene线关闭右心房切口。复温及并行循环辅助后血流动力学稳定停机，依次拔出左心管、下、上腔管，主动脉根部注射鱼精蛋白，拔出主动脉管，检查心脏各切口并止血，心脏各切口覆盖艾薇停（1包）、胶原蛋白海绵（2包），间断缝合心包上半部分，电烙骨腊止血，留置心包及纵膈引流管，5根钢丝对合胸骨，逐层缝合关胸，手术中麻醉平稳，经过顺利，术中出血约300ml，总转机59分钟，阻断主动脉25分钟，于22：30时手术结束，麻醉未醒带气管插管安转SICU行术后监护治疗。术后予止血、抗菌、祛痰、营养心肌等治疗，患者恢复良好，顺利出院。

目前随着微创技术的发展，越来越多的患者接受在局麻下行房间隔缺损封堵术，它具有创伤小、恢复快、麻醉简单、住院周期短的优势，房间隔缺损是最适合行封堵术，并且封堵操作相对简单容易、成功率高，但它相比手术治疗也有一些劣势，比如封堵不完全、封堵器脱落等并发症。本例患者即发生封堵器脱落至主肺动脉，一旦发生需急诊行外科手术取出封堵器及同时修补房间隔缺损，因此开展封堵术的单位最好同时具备能行心脏手术的外科，这样能保证出并发症时能及时挽救。