打开应用左肺癌并左侧大量胸腔积液、左肺不张
男 ，84岁 ，主因“ 发现左肺占位1月余，腹胀2天 ”入院
现病史：缘于1月前，无明显诱因出现咳嗽伴胸闷、气喘，至太原市中心医院集团第四医院诊治，行肺部CT（2015.11.27）：左肺占位性病变，左侧胸腔积液，左肺炎症。予以抗感染、祛痰、平喘，胸腔穿刺置管引流胸水，症状好转。外送胸水细胞学检查（山西省肿瘤医院2015.12.01）：胸水：间皮细胞，淋巴细胞，另见一些核深染异形细胞，不除外癌细胞，建议试做免疫标记进一步确诊。免疫组化（2015.12.04）：胸水：结合免疫细胞化学结果：Calretinin(-),Moc-31(+),CK5/6(-),CD56(+),cga(弱+)，Syn(-),P63(-),TTF1(+),Napsin(-),考虑神经内分泌癌，倾向小细胞癌，请结合临床。遂考虑左肺癌，建议经皮肺肿物穿刺活检，患者及其家属未接受，症状好转出院。出院后，反复咳嗽、咳痰，2天前自觉腹胀伴纳差，咳嗽较前加重伴气喘，为进一步治疗，今来我院，门诊以左肺占位性病变收入我科。起病来，神志清，精神差，胃纳差，睡眠一般，二便可。
查体：ECOG评分：3分，生命指征平稳，浅表淋巴结未触及明显肿大，双眼睑无水肿，唇无发绀，颈软，双侧胸廓对称，左肺语颤增强，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规（2016.1.1）：WBC：10.6*109/L，RBC：4.69*1012/L， PLT：165*109/L ，HGB：167g/L.生化（2016.1.1）：谷丙转氨酶11U/L,谷草转氨酶11U/L，总蛋白60g/L，白蛋白33g/L，尿素：9.8mmol/L，肌酐：123umol/L，尿酸：251 umol/L，血糖：7.37 mmol/L；电解质：钾：4.79mmol/L，钠：123.5 mmol/L，氯：85.7 mmol/L，钙：2.03 mmol/L。肺部CT(2016.1.1)：左肺完全萎缩，左侧胸腔大量积液，右肺未见异常，纵膈轻度右移，未见明显肿大淋巴结。
诊断：
1.左肺癌 左侧胸腔积液 左肺不张；2.2型糖尿病；3.低钠、低氯血症；4.低蛋白血症
治疗
完善检查，予以胸腔穿刺置管引流胸水以减轻心肺负荷，静脉给予抗感染、祛痰、止咳、平喘、提高免疫、扶正抑瘤、营养支持、调节电解质平衡及对症治疗。
现患者胸腔引流血性胸水2000ml,症状略有改善；为进一步控制胸水、控制肿瘤进展，拟行胸腔药物灌注，由于患者高龄，大家讨论下灌注什么药比较合适？另有无口服依托泊苷指征？
- 刘纪涛回复王继峰：一年？还是蛮久的
- 王继峰回复刘纪涛：主要是都不痛，如果痛得利害，估计快点，做过放疗、化疗的两个出现骨转移，痛死
- 陈曦回复王继峰：这种患者是不是应该考虑如何减轻痛苦，提高生存治疗，就不要再做过多的治疗了呢？
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- 刘纪涛回复郭兆和：谢谢
- 李少群回复郭兆和：但是铂类局部应用还是比较安全的，个人胸腔内注射铂类还是可以的。局部应用，不需要水化，不会增加心脏复荷。
- 张雅芝回复郭兆和：我同意李医生的观点。而且应用顺铂水化后，一般没有基础疾病的老年人是可以的，但是用生物制剂更安全。如果家人资金上同意的话
00大多治疗效果差，村里好几个这样的，治疗与不治疗存活期无较大区别，均为一年左右
084岁的小细胞肺癌胸腔化疗的药物能否用顺铂？我倾向慎重。原因是顺铂对肾功能影响很大，84岁老人的肾功能大约只有青壮年的一半左右。用顺铂就要水化，大量输液老年人心...查看全部
- 刘纪涛回复郭兆和：胸水倾向于小细胞肺癌哦
- 刘纪涛回复郭兆和：请问郭老师，可以灌注顺铂不？
- 李少群回复刘纪涛：我们的习惯是置管后把胸水尽量引流干净，可以胸腔内注射尿激酶，让胸水充分引流，胸水引流干净后再胸腔内注射香菇多糖和铂类。
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- 刘纪涛回复郭兆和：谢谢
- 李少群回复郭兆和：但是铂类局部应用还是比较安全的，个人胸腔内注射铂类还是可以的。局部应用，不需要水化，不会增加心脏复荷。
- 张雅芝回复郭兆和：我同意李医生的观点。而且应用顺铂水化后，一般没有基础疾病的老年人是可以的，但是用生物制剂更安全。如果家人资金上同意的话
- 刘纪涛回复王继峰：一年？还是蛮久的
- 王继峰回复刘纪涛：主要是都不痛，如果痛得利害，估计快点，做过放疗、化疗的两个出现骨转移，痛死
- 陈曦回复王继峰：这种患者是不是应该考虑如何减轻痛苦，提高生存治疗，就不要再做过多的治疗了呢？
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- 苏晓晓回复吴小婉：确实是，顺铂副作用大，影响肾功能，但又对肺癌合并胸腔积水有效，权宜之计只能减量了，除了顺铂，不知道吴医生有没其他好的治疗方法呢？
- 吴小婉回复苏晓晓：我们这边也一直在找新药
0患者高龄，患者家属认可，可口服化疗减量
0患者84岁，左侧大量血性胸水，肺不张，胸水脱落细胞未見明确的肿瘤细胞。建议:一.分别取胸水和血作神经原特异烯醇化酶（NSE）,癌胚抗原，非小细胞肺癌相关抗原（C...查看全部
084岁的小细胞肺癌胸腔化疗的药物能否用顺铂？我倾向慎重。原因是顺铂对肾功能影响很大，84岁老人的肾功能大约只有青壮年的一半左右。用顺铂就要水化，大量输液老年人心...查看全部
0患者高龄，一般的化疗药物可能无法耐受，我觉得口服化疗药物也是一种治疗选择，生物分子靶向药物治疗如雷帕霉素等也是一种选择。
0对于肺癌晚期患者，化疗药可以减量吃，但控制胸水要局部治疗法，但根源是癌症，用放射性粒子植入术可否？还是用胸膜闭合术？
0建议大量的胸腔积液病人，可以考虑请胸外科做胸膜粘连术，减少胸水产生。小细胞肺癌恶性度高，估计这个病人生存率3-6个月
0高领 不适合外科干预治疗 引流通畅的同时补充营养吧
0患者年龄太大了，而且小细胞肺癌又有大量血性胸水，情况不乐观，可以局部减少胸水，减量化疗，对症支持。
0大多治疗效果差，村里好几个这样的，治疗与不治疗存活期无较大区别，均为一年左右
0胸水增加明星，胸腔给药可以顺铂100mg，每周一次，止吐药给足，水化不用像静脉给药那么多。也可以给白介素2，每次300万U，每周一到两次。我们术中给到500万U...查看全部
0老年患者，大量胸腔积液还是首先考虑肿瘤性，反复胸水渗出加速蛋白流失，应在放胸水后局部腔内注射抗肿瘤药物，也可促进胸膜粘连治疗
0患者80多了，而且大量胸水，手术是不可能了，可以考虑化疗试试，不过剂量太大又怕受不了，一下子副反应都出来了，这种病人说不行就不行了
0患者年龄大，且合并2型糖尿病，本身肾功会受到影响，使用顺铂大剂量灌注后对肾损害较重，建议减量
0患者年龄偏大，大剂量抽胸水加重低蛋白血症，顺铂对肺癌合并胸腔积水者有效，建议使用
0对恶性胸腔积液，可顺铂腔内注射联合口服化疗，但患者年纪大，基础病多，建议使用生物制剂
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患者84岁，左侧大量血性胸水，肺不张，胸水脱落细胞未見明确的肿瘤细胞。建议:一.分别取胸水和血作神经原特异烯醇化酶（NSE）,癌胚抗原，非小细胞肺癌相关抗原（C...查看全部