胸痛、气促查因1例
男性,28岁。主诉:胸痛、气促7天。患者于7天前无明显诱因出现胸痛,咳嗽及深呼吸时加重,伴发热,体温最高达39.2℃,随后出现皮疹,伴咳嗽,无咳痰,伴明显气促、全身乏力及食欲减退,无咯血,无恶心、呕吐,无夜间盗汗,曾在当地医院就诊,行血常规提示“白细胞23.7G/L,NE84.4%”,生化全套示“血糖7.2mmol/L,ALT140U/L,AST46U/L,TG2.11mmol/L”,先后给予“头孢硫脒、阿奇霉素\、地塞米松”抗感染治疗,体温较前下降,但胸痛、气促症状改善不明显。现为进一步诊治来我院,门诊拟“肺部感染”收入我科。起病以来,患者有头晕,无明显头痛,无视物旋转,无肢体麻木,无饮水呛咳、吞咽困难,精神、睡眠可,食欲较差,大小便无明显异常,近期体重有所减轻(具体不详)。
既往史:10余年前曾患者“心肌炎”,“已愈”。否认“肾炎、青光眼”等病史。无“肝炎”等传染病史。无食物及药物过敏史。无重大外伤史及手术史。无输血史,预防接种史不详。
查体:体温36.9℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分钟,血压131mmHg/74mmHg。发育正常,营养中等,急性病容,神情疲倦,自主体位,神志清楚,构音清晰,对答切题,查体合作。皮肤粘膜无苍白,背部可见散在陈旧性皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。颜面部及双眼睑无水肿,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿性罗音。叩诊心界不大,心率108次/分,律齐,未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,无压痛、反跳痛,麦氏点无压痛,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,未扪及包块,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,未闻及气过水音,双下肢无水肿。心电图:窦性心动过速。时间(07.25、07.26、07.27、07.28)WBC值分别为:15.48、16.9、14.7、16.8。N%分别为:67.8、79.2、74.9、73.5 Hb分别为:129、126、107 114 PLT值分别为:340、337、327、326 CRP值分别为:61.27、56.64、83.45
入院诊断:1、肺部感染;2、肝功能异常;3、糖尿病?治疗上:入院予有创呼吸机辅助通气,亚胺培南、万古霉素、更昔洛韦抗感染,乌司他丁清除炎症因子,痰热清及溴己新祛痰,兰索拉唑抑酸护胃,营养支持等治疗。目前情况及治疗:有创呼吸机辅助通气,吸氧80% SPO2 95-99%,今晨血气示:PH7.4,PCO2 38.4 ,氧合指数111mmhg。亚安培南0.5 q6h,万古霉素 0.5 q6h,更昔洛韦0.25 q8h抗感染,乌司他丁清除炎症因子,化痰等气道护理
欢迎各位同行讨论1、明确诊断;2、治疗方案调整;3、评估预后
请问该病人有没有完善输血前检查以及自身免疫方面的检查?
患者没有痰,没有办法根据痰做药敏试验指导抗生素的应用。但还是可以做个纤支镜检查,看一下气道的情况。
胸痛,气促加皮疹,肝功能又异常,又是年轻患者,会不会是系统性疾病如自身免疫性疾病,建议查自身免疫性抗体排除。
从发病情况看考虑是CAP,但肺部影像学检查又不太支持,尽量明确病原诊断选择适合的抗生素,目前的“大覆盖”方案有待调整,另外患者早年有心肌炎,详细问问有没有风湿热...查看全部
看患者的CT可以知道这是一个很广泛的肺部炎症,先用广普的抗菌和抗真菌药是合适的,下一步应该进行一下痰培养,进行相关药敏实验,还应该查一下是否有病毒感染
需排除自身免疫疾病?机会性感染?
双肺馋豆样改变,小心HIV;有没有接触放射性物质?
有没有查HIV呢?注意机会性感染,PCP之类的,治疗方案是不同的。
肺部感染究竟是何种?PCP?重症肺炎?是否是因HIV感染导致的PCP?若为该诊断,治疗有效药物是复方新诺明!肾功能尚可需从12片开始!
患者CT图片太少,从CT的情况来看:双肺可见对称弥漫性渗出,密度均匀。结合患者比较年轻,恶性疾病基本可以排除,考虑感染性因素比较大,不排除病毒感染,当然肺水肿也...查看全部
根据影像改变,双肺弥漫磨玻璃样改变,周边无侵及,考虑pcp可能是大
患者年轻,从病史来看,病情进展快,CT上病灶均匀密度较低,考虑病毒或者非典型致病菌感染,患者病情重,已行呼吸机辅助呼吸,建议查病毒指标,多次行支纤镜留痰明确致病...查看全部
年轻患者,起病急,病程短,氧合差,ARDS成立,从影像学角度考虑PCP、病毒性肺炎、肺水肿不能除外,间质性肺部可能性也不能除外,建议查BNP、床旁心脏彩超、病毒...查看全部
如此大包围抗感染治疗效果不佳,可能原发病未控制,也建议完善自身免疫方面的检查
患者这么年轻,感染这么严重,要注意患者可能有HIV或者其他愿意能导致的免疫缺陷的问题,治疗上建议给予多联抗生素治疗,根据痰培养结果调整,注意促痰液排出