主诉：右下后牙冷热刺激痛3周

现病史：患者3周前开始出现右下后牙冷热刺激痛，后出现短暂自发痛，无放射痛，偶有夜间痛，现自觉症状缓解。

既往史：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，无肝炎等传染性疾病，无药物过敏。

检查：46牙合面见大面积树脂充填物，部分树脂材料脱落，远中可探及继发龋，深，可探及穿髓孔，冷刺激迟钝，热刺激迟钝，电活力测试58，探（+），叩（-）；牙龈及牙槽粘膜未见窦道，根尖区扪诊无不适。

X线检查：牙体组织见大面积高密度影，远中影像密度减低，累及髓腔；根尖周未见低密度影；远中牙槽嵴顶高度降低。

诊断：46牙慢性牙髓炎

治疗：46牙根管治疗+充填修复+桩冠修复

治疗经过：

首诊：去除原树脂充填物，去净龋坏，开髓，止血，封“三聚甲醛”。

首次复诊：46牙上橡皮障，揭全随室顶，显微镜下探查根管口，3根管牙，清理髓腔，#08，#10，#15不锈钢K锉疏通根管，根测仪测量根管长度，近颊根19mm,近舌根18.5mm，远中根20mm；EDTA润滑剂作用下，机用镍钛器械Protaper清扩至#2506锥度，远中根#3004，K锉疏通至#40；示尖到位；超声荡洗，次氯酸钠冲洗，干燥，根管内封氢氧化钙，髓腔置干棉球，CAVITON暂封。

二次复诊：46牙上橡皮障，去暂封，荡洗根管，次氯酸钠冲洗，干燥根管，AH糊剂加大椎度牙胶充填根尖段根管，热牙胶封闭上段根管；远中根预备纤维桩道，粘接纤维桩，行牙体树脂粘接修复。建议观察1周，若无明显不适，至修复可行冠修复。建议牙周科会诊46牙。

讨论：

1、下颌第一磨牙3根管最常见，上图清晰展示了开髓后根管口的分布。寻找根管口应注意寻找是否有远舌根，因为远舌根通常位置靠近远中边缘，若随室顶没揭全，易遗留。

2、根管预备应注意根尖孔大小。下颌磨牙通常远中根根尖孔较近中根根尖孔直径更大，行预备时应注意用K锉试探根尖孔预备是否恰当。

3、AH糊剂调拌的状态可能会影响根充的质量。本病例中，近中根、远中根均有不均匀高密度影，为相对较稠的AH糊剂。根充时应注意AH糊剂是否已固化，且应在根管中上下提拉主牙胶尖数次以使糊剂充分到达根尖处，且均匀分布于根管内。

4、若远中根根管粗大，可充填副尖以更好地封闭根尖段。

5、从该病例中可发现，远中根根尖孔开口应位于远中，不在根尖。因根尖孔的解剖位置差异大，根管治疗应充分利用根测仪测量准确的长度，不能仅凭X线片来判断。