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多次胃镜下活检阴性胃癌一例
患者男性,75岁,因“反复上腹隐痛一年余,突发腹部疼痛伴腹胀一天”入院
患者一年前出现反复上腹隐痛,3月前于我院门诊就诊,予查胃镜提示(见图一):胃窦溃疡(A1期),活检提示未见癌,予抑酸、护胃治疗后症状有所缓解,病人未按要求及时复诊复查胃镜。一天前患者再发腹痛并腹胀入院。
查体:体温:36.5℃ 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:125/75mmHg, 腹部膨隆,以上腹明显,无胃型、肠型、蠕动波,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张。腹肌柔软,无压痛、反跳痛,无液波震颤,未触及腹部包块,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,肾脏未触及,输尿管压痛点无压痛,Murphy 征阴性,腹部叩诊鼓音,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肾区无叩击痛,无振水声,肠鸣音正常,未闻及腹部血管杂音。
入院查腹部CT示:胃明显扩张及大量潴留液、胃窦幽门管管壁增厚、粘膜肿胀,考虑胃幽门梗阻。建议胃镜检查。
胃镜示(见图2):胃溃疡并胃窦狭窄、并不全梗阻,予多点活检未见癌
血生化示血常规正常,肝功能、肾功能正常,CEA、AFP、CA19-9、CA-125、CA72-4、CA15-3均正常
粪便转铁蛋白测定:转铁蛋白 阳性(+),OB(+)
诊断考虑胃溃疡并胃窦狭窄并不全梗阻,根据溃疡形态,考虑恶性病变不排除,向患者及家属解释病情,并建议手术治疗,患者仍坚持内科保守治疗及观察,继续予加强抑酸、护胃治疗近2周后复查胃镜(见图3)病情较前无改善,再次多点活检仍未见癌,经反复劝说,患者及家属终于同意行手术治疗。术中见胃窦幽门管处环形狭窄,近端胃壁明显水肿增厚,幽门管处与横结肠系膜粘连紧密,难以剥离,胃窦环形狭窄处取活检示:低分化腺癌,探查明确胃窦癌浸润横结肠系膜及胰头部,其中横结肠系膜及胰腺成团块状,难以分离切除,遂行姑息性远端胃切除,十二指肠断端包埋不理想,遂行十二指肠残端造瘘,胃空肠吻合重建消化道。
该病例为老年男性,初次胃镜检查见胃窦溃疡形态符合良性溃疡特点,病理活检未见癌,但因患者未及时复查,3月后复查胃镜见溃疡进展并出现了胃窦狭窄并不全梗阻,多次活检仍未见癌,但手术后明确胃窦腺癌诊断,且病情严重,已无法完全分离切除。通过该病例我们可以得出以下经验及教训:1.胃溃疡病人治疗后的胃镜复查是必要的,特别是对于一些高危病人,应强调短期治疗后复查胃镜,2.胃镜下活检受很多因素影响,其结果有一定局限性,特别对于像本病例这样的特殊位置的病变,哪怕多次、多点及深挖活检均未能明确诊断,对于高风险病人、治疗效果欠佳、胃镜下形态高度怀疑恶变的病例应当及时予以手术探查,以免贻误病情。
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- 贺小丽回复彭廷发:彭医生说的对,不过也可以考虑一下徐医生的建议,做一个pet
- 徐文彬回复彭廷发:pet是无创的检出率最高的吧
- 周胜回复吴洋东:确实,现在绝大多数病人胃部疾病的首选检查手段就是做胃镜,当然不可否认的是胃镜的直观性和准确性,但是钡餐也不能摒弃,它是通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断的,若加做钡餐,说不定就更加坚定的怀疑胃癌的可能,不至于耽误病情,这个病人有些可惜。
- 娄梅琴回复吴洋东:的确,临床上对于高度怀疑胃癌的患者,我们可以常规做个钡餐,有些能够发现异常,但是特异性不是很高,最后确诊还是需要胃镜和病理结果。
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其实只要和家属沟通好,在贵院现有检查手段都不能确诊的情况下且保守治疗无效的情况下可以考虑手术切除,做一个术中冰冻切片就解决
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有时钡餐也有点用
- 曹兴回复彭廷发:对于多次活检而结果为阴性的高度可疑胃癌,应该考虑行腹部增强CT较好…
- 谢凌鹏回复彭廷发:这个病例很特别,多次活检并没有查出癌细胞,如果CT仍查不出来,请问pet-ct是否有必要?
- 袁瑜回复彭廷发:我们在术后也重新研读过ct片,其实不好解释术中所见!
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- 黄海鹏回复陈银松:患者年龄大,又有胃癌的基础病,是一个高危病例,真的容易久则生变。
- 曾玮琪回复陈银松:所以对于该复查胃镜的患者要加强教育,提高患者复查意识
- 周胜回复吴洋东:确实,现在绝大多数病人胃部疾病的首选检查手段就是做胃镜,当然不可否认的是胃镜的直观性和准确性,但是钡餐也不能摒弃,它是通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断的,若加做钡餐,说不定就更加坚定的怀疑胃癌的可能,不至于耽误病情,这个病人有些可惜。
- 娄梅琴回复吴洋东:的确,临床上对于高度怀疑胃癌的患者,我们可以常规做个钡餐,有些能够发现异常,但是特异性不是很高,最后确诊还是需要胃镜和病理结果。
- 袁瑜回复王庆亮:我的意思是如果第一次就考虑手术就好了,有点可惜!
- 彭廷发回复林益群:超声也是可以做的,但是反复发作的顽固性溃疡有时和恶性溃疡很难鉴别
- 贺小丽回复彭廷发:彭医生说的对,不过也可以考虑一下徐医生的建议,做一个pet
- 徐文彬回复彭廷发:pet是无创的检出率最高的吧
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遇到过数例这样经多次活检未检出癌变的溃疡,担心其治疗效果不好,直接劝患者手术治疗了,总结下来,治疗效果欠佳的溃疡不如直接手术治疗,以防恶变。
的确,对于治疗效果不好的溃疡,要掌握好手术的指征和时机,不要迷信药物治疗,特别是目前溃疡的药物治疗已经非常有效的情况下!
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如果是侵犯横结肠及胰头的癌灶常规的增强CT应该具有很大的诊断意义,初次胃镜发现溃疡形态异常,质地僵硬,周围粘膜管腔变形的一定要CT辅助,尽早确定良恶性,毕竟有一...查看全部
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久则生变
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多次活检阴性又高度怀疑胃癌,应行放大胃镜,色素染色,完善腹部CT检查,需与患者反复沟通,引起其重视
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有时钡餐也有点用
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胃溃疡癌变是存在的,其 癌变率估计在1%~7%,胃溃疡癌变常发生于溃疡边缘,十二指肠溃疡一般不发生癌变。本患者多次取材未见癌,存在幽门梗阻,排除炎性水肿性即可考...查看全部
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怎么提高活检成功率是个问题,特别是合并黏膜水肿。超声或许有帮助
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这个病人活检未见癌,可以行超声胃镜了解病变层次及周围脏器侵犯情况,当然明确诊断还是术后病理
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其实只要和家属沟通好,在贵院现有检查手段都不能确诊的情况下且保守治疗无效的情况下可以考虑手术切除,做一个术中冰冻切片就解决
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学习了谢谢分享
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临床很多病人不及时复查胃镜,反复说好多次,只要是症状缓解就不当回事了!希望及时复查胃镜!
如果是侵犯横结肠及胰头的癌灶常规的增强CT应该具有很大的诊断意义,初次胃镜发现溃疡形态异常,质地僵硬,周围粘膜管腔变形的一定要CT辅助,尽早确定良恶性,毕竟有一...查看全部