主诉：外院转诊要求行46牙根管再治疗。

现病史：患者于我院行46牙冠修复，我院照片后见46牙根尖周较大面积低密度影，建议我科根管再治疗。患者自述5+年前于外院治疗该牙，后无明显自发痛、咬合痛等症状。

检查：46牙远中邻he面见较大面积树脂充填物，低于he平面，部分缺损，边缘继发龋，与47牙无正常邻触关系，邻间隙大，见较多食物残渣；充填体无明显松动；冷刺激无反应，探（-），叩（+-），根尖区扪（+-）；无明显松动；颊侧牙槽粘膜及牙龈未见明显窦道。

全景片示46牙远中高密度影；近中根内高密度影，及根中上段，影像稀疏不均匀，近中根中下段及远中根无清晰根管影像；牙槽嵴高度正常；牙周膜间隙正常；近中根、远中根根尖周组织见较大范围低密度影。

诊断：1、46牙慢性根尖周炎 2、46牙继发龋 3、牙髓钙化

治疗方案：

1、46牙根管再治疗+充填修复+冠修复

2、46牙显微根尖外科手术

3、46牙拔除

4、46牙择期治疗

经与患者详细介绍每种治疗方案的治疗经过、费用及预后，患者选择方案1。若根管再治疗后根尖周炎症持续，则考虑行显微根尖外科手术或拔除。

治疗经过：

初诊：46牙上橡皮障，涡轮机去除原树脂充填物，去净继发龋，揭全髓室顶，显微镜下见髓腔内散在红色牙胶；去净髓腔内牙胶，见3根管口（近颊根、近舌根、远舌根）有牙胶（疑似#2504牙胶尖）；H锉清理根管内牙胶，其中近颊根、远舌根无法疏通；继续探查根管，探及远颊根及MD根；根测仪测定长度（近舌根17.5mm，远颊根17mm，MD根17mm）；机用镍钛器械K3清扩至#2506锥度（远颊根，MD根#3004），近舌根、远颊根、MD根示尖到位，超声荡洗，次氯酸钠冲洗，纸尖吸干，根管内封氢氧化钙，髓腔置干棉球，CAVITON暂封。

复诊：46牙上橡皮障，去暂封，去棉球，超声荡洗根管，次氯酸钠冲洗，再次测量根管长度，纸尖吸干，AH糊剂+大锥度牙胶尖封闭根尖段，热牙胶封闭根中上段，拍片示近舌根、远颊根、MD根根充到位；近舌根预备纤维桩道，冲洗，干燥，粘接#13纤维桩；涂布粘接剂，流体树脂垫底，3M纳米树脂充填修复，调he，抛光。

讨论：

1、该牙根充后见近颊根、远舌根均只到根颈1/3，且疑有侧穿倾向，且在去掉此两根根内牙胶后无法再继续向下疏通，应是首次行根管治疗时形成台阶，根管治疗完成后，根管下段牙髓钙化，造成再治疗时无法再找到原根管。类似情况在本科室很常见。该病例体现了分级医疗的重要性。

2、该牙虽然有2根无法疏通，但能疏通3个根管，虽然根尖周炎症较重，但仍应先完善根管治疗后追踪观察。若炎症能慢慢消退，则说明通常的三个根管治疗封闭效果好，且患者自身免疫力强。若根尖区域炎症无法控制，说明三个根的根充不能达到严密封闭效果，或患者本身免疫力较弱，则考虑行显微根尖外科手术，或再考虑拔牙。

3、下颌第一磨牙MM根管较常见，但远中3个根管较少见。治疗时应注意寻找，避免遗漏根管。显微镜的使用提高了根管的检出率。