反复腹痛、腹泻20天

患者诉20天前无明显诱因出现腹痛，主要位于脐周及下腹部，呈阵发性隐痛，无腰背放射痛，大便5-6次每天，黄色水样便，量不多，可见少量血液，无里急后重，伴乏力，恶心，无呕吐，发热（最高体温38.1度），无反酸、烧心，无嗳气、呃逆等不适，于湘雅三院查电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎，腹部B超：脂肪肝。粪便常规+OB：红细胞1-3/HP，白细胞2-4/HP。门诊给予抗感染、止泻、解痉等对症处理，症状无明显缓解，为求进一步治疗，7月26日来我院急诊，急诊以“腹痛 急性肠炎”收住院进一步诊治。既往 2010年有“溃疡性结肠炎”病史，口服“美沙拉嗪缓释颗粒”半年，自觉腹泻及粘液血便症状好转自行停药。

查体：T39℃，P100次/分，R 20次/分，BP 113/68mmHg，疼痛评分2分，神志清楚，营养中等。全身皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音3-4次/分，双下肢无水肿。

入院后完善相关检查：血常规：N77.4% 粪便常规+OB：红细胞2+ 白细胞4+ 隐血阳性，尿常规：蛋白质3+，酮体+-白细胞+- 胆红素1+ 隐血+-。ESR80mm/H,凝血常规：PT% Fbg5.57g/L，电解质：K2.82mmol/L CRP17.47mgn，肝功能、肾功能、血脂、血淀粉酶、血脂肪酶正常。腹部立位平片：腹部立位平片未见明确消化道穿孔征象。部分小肠及结肠肠管少许积气扩张，可见短小液平面(图1)，全腹CT增强：1、上述结肠改变，考虑炎性病变可能性大。2、腹腔多发增大淋巴结。TORCH、CEA、CA199正常，考虑溃疡性结肠炎 慢性复发型 活动期 重度， 因肠管扩张明显，考虑不完全性肠梗阻，且患者低钾血症，不宜行肠镜检查，给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉60mg静滴一天一次冲击治疗4天后改40mg静滴一天一次3天，改强的松40mg口服一天一次，每周减量5mg，住院期间反复低钾，积极补钾，8月9日查电解质：K3.93mmol/L，患者自觉腹胀较前好转。8月4日复查腹部立位平片部分小肠及结肠肠管积气扩张，可见宽大液平面（图2）。8月10日清洁灌肠后行肠镜检查（图3）提示：溃疡性结肠炎？病检：（横结肠）慢性溃疡病，病毒检测：腺病毒及柯萨奇病毒阳性，给予利巴韦林500mg静滴一天一次共7天，尿蛋白增高，请肾内科会诊，考虑发热引起一过性增高，请营养科会诊饮食指导，经积极美沙拉嗪缓释颗粒抗炎、甲泼尼龙琥珀酸钠粉冲击治疗、头孢匹胺+替硝唑联合抗感染、奥美拉唑抑酸、间苯三酚解痉、枯草杆菌肠球菌二联活菌调节肠道菌群、补液、维持水电解质平衡等对症处理，复查血常规、电解质、CRP、ESR、PCT基本正常，自觉腹胀较前好转，但腹部立位平片仍见肠管明显扩张，可见液气平（图4），请普外科会诊，需考虑成人巨结肠，建议手术治疗，患者暂不同意，要求出院，予以办理。

出院后1月随访，患者诉无明显腹痛、腹胀、腹泻，无粘液血便，无畏寒、发热，未入院复查腹部平片。

该患者诊断考虑 1、溃疡性结肠炎 慢性复发型 全结肠型 活动期 重度2、肠管扩张：成人型巨结肠 中毒性巨结肠？

炎症性肠病患者出现严重腹痛、便次骤增至数十次血水样便，即要警惕急症出现，若腹部X线平片示横结肠腔径大于6cm则可诊断（该患者横结肠腔径8cm）, 中毒性巨结肠亦可为炎症性肠病的首发症状，表现为高热、心动过速、血压降低、嗜睡、全身衰竭;腹部迅速膨胀，有压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音微弱或消失，并偶发下消化道大出血。该患者入院时体温39度，住院期间38度左右，无血压降低、嗜睡全身衰竭表现，症状及体征无中毒性巨结肠那样严重，激素治疗症状改善，但肠管扩张无明显改善且有加重趋势。出院时肠管仍扩张明显，患者自觉症状好转，到底是中毒性巨结肠还是成人巨结肠？可惜患者无既往腹部平片检查（自诉平素腹部亦稍隆）