患者男，50岁

主 诉

右下后牙咬物偶有不适一周余。

病 史

右下后牙一周前出现夜间痛、自发痛、冷热刺激加重，在外院给予“杀神经治疗”，因治疗中发现根管弯曲细小，治疗难度大，建议转诊至我院继续治疗。近一周来疼痛明显缓解，偶有咬物不适。

既往史

否认高血压、心脏病史，否认糖尿病等其他系统病史，否认药物过敏史。

检 查

48牙齿正位，牙体少量色素沉着，牙合面见氧化锌暂封物。无叩痛，不松，冷诊无反应。牙龈无红肿无萎缩，牙周探诊未及牙周袋。18缺失。X-ray示：48正位，已开髓，充填物及髓室，根管空虚。近远中根均于根中部起向远中弯曲，近中根弯曲度约为80，远中根弯曲度约为90。根管细小，影像不清。根尖周组织未见异常影像。

诊 断

48根管治疗不完善。

治疗方案

18缺失，48无对颌牙，但因患者强烈拒绝拔牙，且牙齿正位，完全萌出，张口度良好，给予以下治疗计划：1. 口腔卫生宣教 ；2.48RCT；3. 48牙体缺损充填治疗；4.随访，定期复查。

治疗过程

1、交代病情、治疗方案、费用、预后等，病人知情同意。

2、48上橡皮障隔离，去暂封物，开髓完全，见髓室内封小棉球，髓底少量失活剂存，去除失活剂清理髓腔，发现MB、ML、D 三根管口，未及活髓。根管细小， 6#C-file预弯后在EDTA凝胶伴随下疏通根管，根尖部夹紧感，电测活力仪测工作长度，WL=19mm，手扩至8#C-file。

3、使用镍钛机用器械0,02锥度Pathfile进行全长预备,10#至20#，使用机用ProTaperSx扩大冠方；更换0.06锥度机用Mtwo继续全长预备，从10#预备至25#。所有器械均为全新初次使用，20#预备后，器械出现明显解螺旋。更换全新器械继续预备至25#主尖锉。

4、整个预备过程，每更换一次器械，均使用登士柏Max-i-Probe30G侧方开口冲洗针头结合10ml注射器进行冲洗，冲洗液为2.5%NaOCl溶液，每根管冲洗量为3ml，冲洗速率为0.1ml/s. 器械预备过程中伴随EDTA凝胶。

5、根管预备完成后，使用氢氧化钙糊剂进行诊间封药，玻璃离子暂封。一周后如无不适复诊根充。

治疗随访情况及疗效评价

48诊间无任何不适。

讨 论

下颌第三磨牙因牙位靠后，操作受限，且根管变异度大，根管治疗难度较大。下颌第三磨牙83%为多根牙，牙根根尖总弯曲机率为67.97%，垂直位牙中69.01%的根尖向远中弯曲。弯曲根管若预备不当则易出现器械折断、根管偏移、台阶、根尖孔移位、根尖狭窄破坏、甚至根管壁穿孔等并发症，因此弯曲根管治疗对预备器械和技术要求较高。术前平行投照片对根管形态如长度、弯曲度、弯曲部位、方向以及根管治疗难易度等情况的分析评估起重要参考指导作用。本病例为弯曲度为近90度的重度弯曲根管，治疗中发现，使用多种预备技术（逐步后退预备技术+根向预备技术）以及多种类型器械（小号小锥度不绣钢锉+小锥度镍钛锉+大锥度镍钛锉）相结合进行机械预备，取长补短，对根管系统成形效果较好。采用30G 侧方开口冲洗针头结合充分的扰动，能够提高冲洗药物在弯曲根管系统内的渗透置换，从而实现安全有效地化学预备。热牙胶垂直加压技术能够实现重度弯曲根管高质量的三维充填。