患儿男，6岁，因“发热、咳嗽半个月”入院。患儿半个月前受凉后出现发热，体温波动于39℃左右，最高达39．6℃，热高时易烦躁、乏力，无头晕、头痛，无呕吐，伴咳嗽，阵发性，渐加剧，伴咳痰少许，偶有黄绿色痰，伴流涕、鼻塞，呼吸稍费力，有胸痛，不剧烈，胸x线片示异常，拟“支原体肺炎、胸腔积液”在当地医院先后予“阿奇霉素针、头孢唑肟针、美罗培南针”等治疗，患儿咳嗽好转，但体温仍有波动，胸腔穿刺为血性液，转我院。

入院体检：T 37．2℃，P 120次／min，R 40次/min，神志清，精神不佳，营养中等，中毒貌。浅

表淋巴结未触及肿大，皮肤光滑，未见皮疹。呼吸费力，三凹征(+)，轻度鼻翼扇动，口周无紫绀，咽部充血，扁桃体不大。两胸廓基本对称，左侧呼吸动度减弱，左下肺叩诊浊音，左侧呼吸音稍低，闻及少许细湿哕音，右肺未闻及哕音。余查体无异常。卡介苗瘢痕(+)。

实验室常规化验：（1）血常规示WBC 14．4×109／L，N 0．783，L 0．150，E 0．008，Hb

108 g／L。C反应蛋白示96．00 mg／L，ESR 13 mm／1h。(2)生化及免疫检查：酶联免疫吸附法查血支原体抗体1：128阳性，冷凝集素试验1：1024阳性。ANA系列均阴性。酶联免疫吸附法查血抗心磷脂抗体(IgM)阳性。酶联免疫吸附法查血浆蛋白c活性60％(正常70％一130％)。T淋巴细胞亚群和急诊血气分析均正常。血生化肝、心、肾均正常。(3)胸腔积液检查：WBC 368×10。／L，RBC 7140×106／L，N 0．61，L 0．12，间皮细胞0．27，异常细胞未找到，李凡他试验阳性。胸腔积液腺苷脱氨酶53．6 U／L，乳酸脱氢酶1044 U／L，癌胚抗原、B2一微球蛋白、铁蛋白均正常。(4)凝血功能系列：PT测定15．40 S，iNR 1．21，APTT 59．10 S，FDP 5．11 g／L，D—D二聚体14．81 mg／L。(5)其他：PPD阴性。纤维支气管镜下见：支气管炎症性改变，左下为著(图1)。肺部CT及肺动脉血管造影(CTA)：示左肺下叶呈大片状密度增高影(图2)，各叶段支气管开口通畅；纵隔内未见明显肿大淋巴结，左侧胸腔内可见弧形液性低密度影；左侧支气管动脉下支分支血管部分截断(图3)。心脏B超：各瓣膜形态活动正常，三尖瓣瓣口可见轻度反流，反流压差约32 mm Hg，据此估测肺动脉收缩压约38 mm Hg(图4)。心电图示窦性心动过速。周围血管超声示双上肢及双下肢动脉及深静脉未见异常回声。腹部血管B超示腹主动脉及下腔静脉未见异常。单光子发射计算机断层显像术(SPECT)示左肺背段、前基段、外基段、下舌段明显放射性分布稀疏(图5)。

诊断支原体肺炎伴胸腔积液，肺栓塞诊断明确。予美洛培南针联合红霉素针抗感染。入院第3天予低分子肝素0．2 ml皮下注射，1次／12h，第7天起加用华法林片口服，初始剂量125 mg、1次／d．逐渐增加至2 0 mg、1次／d，入院第10天患儿体温下降，胸痛缓解。入院第23天复查胸X线片提示左下肺感染及左侧胸腔积液吸收好转。复查胸腔B趟示两侧胸腔未见积液．心超提示各瓣膜形态活动止常，三尖瓣可见轻度反流，反流压差26mmHg．据此估测肺动脉收缩压约31mmHg。出院后华法林片2.0mg口服，1次／d。

出院后3个月复查患儿无任何不适，体检两肺呼吸音对称．PT测定16．10 s．INR I.5，APTT 49.70 s，D二聚体0．22 mg/l 抗心磷脂抗体(IgM)提示阴性，蛋白C活性63％．心超未见肺动脉高压，CT提示左下肺实变明显吸收(图6)。患儿院后4个半月复诊，患儿无任何不适，体检两肺呼吸音对称．蛋白C活性82％．停用华法林。

讨论：该患儿是个6岁的学龄期儿童，急性起病，临床以发热、咳嗽为主要表现，影像学有肺炎伴有胸腔积液的征象，血常规WBC总数小高，但CRP明显增高，符合支原体肺炎的临床特征，当地及我院的病原但浚患儿病程偏长．两次胸腔穿刺均提示为血性积液，能否用支原体感染解释?肺炎支原体感染占儿童礼区获得性肺炎病原的10％～40％以上，常有胸腔积液、气胸、肺脓肿、弥漫性肺炎导致呼吸衰竭等并发症。其中胸腔积液较为常见．其产生可以足巾于免疫炎症反应引起的渗出。也可是胸膜毛细m管通透性增高所致的血浆漏出，因此积液多为浆液纤维素性渗出液，或外观淡黄、微混，或清亮如同漏出液．很少见到血性胸腔积液。查患儿血D．D二聚体增高+心脏B超提示有肺动脉岛压，肺动脉造影及SPECT证实肺栓塞．经低分子肝素和华法林治疗后好转遂确诊。