主诉：上腹部外伤、伴疼痛5小时入院。

查体：血压脉搏平稳。肉眼血尿。腹部较平坦，腹式呼吸活动受限，腹肌紧张，全腹压痛明显，反跳痛阳性，肝区叩击痛明显，肝浊音界位置正常，Murphy征（-），移动性浊音阳性，右肾叩击痛阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规：Hb48 g/L, RBC: 2.78 ×1012/L, WBC: 11.76×109/L, N:81.4 %, PLt: 128×109/L；凝血四项：肝功能：总胆红素(TBIL)2.9μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)164U/L，碱性磷酸酶(ALP)25U/L，谷草转氨酶(AST)225U/L，白蛋白(ALB)13.4g/L。全腹部增强CT检查示：考虑胰头挫伤，右肾挫伤，右肾下极后外侧部局部局部破裂？并腹腔大量积液/血；可疑肝右叶挫伤。建议复查或CT增强进一步检查。右腹壁皮下气肿，并肠道疝入。胆囊壁增厚，其内密度增高，建议增强扫描。

诊断：1.失血性休克 2.腹部闭合伤：肝破裂伴出血 右肾破裂伴出血 3.右上腹壁破裂伴出血

处置：抗休克同时，急诊在全麻下行剖腹探查术（剖腹探查术+右肾切除术+左右肝管破裂修补术+胆囊切除术+肝总管切开探查术+T管引流术+肾上腺破裂修补术）

随访：患者术后恢复顺利，术后1个月拔除T型管，病愈出院。

讨论：腹部闭合伤是临床上常见的急诊重症,其发病突然、转变迅速、并发症高、死亡率高,这些致病特点要求临床诊断要迅速准确、治疗要有效正确。因为腹壁闭合性伤没有外显的伤口,故首先要判断患者是否有内脏损伤及内脏损伤的部位及程度,这对于该病的治疗和预后关系重大[2]。严重腹部闭合伤常见的临床表现为:(1)休克:腹部受伤后常立即发生休克,尤其如上腹神经丛收到重击之后,有时虽有肠破裂或膀胱破裂而休克不重,休克程度与病情程度不成正比关系;(2)出血:患者或为外出血,或为呕血,或为大便出血,或为小便出血。出血的全身症状需与休克相鉴别,症状逐渐增剧,有急性贫血,腹部肿块及浊音。移动性浊音表示腹腔内有自由流动的液体,可能为血液,也可能为尿液、血清或胆液,临床上根据次可以判断脏器破裂的部位;(3)气腹:腹腔内有自由空气时,肝浊音界消失,在上腹部及小腹部有高清音;(4)腹肌强直紧张:此为内脏受伤的最重要的征象,如病人能做深呼吸而不

痛,而腹壁柔软者,则表示无内脏损伤及腹膜炎。需要注意的是,临床上腹肌强直和紧张程度不一,有的在受伤数消失方才逐渐表现出来,所以不要因为暂时无腹膜刺激症状而轻视病情程度;(5)疼痛:一般腹部外伤均有不同程度的腹痛,其疼痛部位基本与损伤脏器部位相吻合,当患者出现腹膜炎则疼痛加重,逐渐扩展到全腹;(6)呕吐血尿及便血:此三者在腹部闭合伤损伤相应脏器时较为常见,如呕吐物内含有血液或胆液则提示内脏收到损伤,当损伤膀胱及肾脏时则会出现血尿,而血便则是内脏出血较多的表现。