患者女性，62岁

主诉：“言语不清，右侧肢体乏力2+小时”

现病史：入院前2+小时起，患者劳累后出现言语不清、右侧肢体乏力、头昏、非喷射性呕吐，不伴头痛、视物旋转，否认意识丧失、肢体抽搐、二便失禁、复视，无心前区不适、黑朦等症状。

既往史：2+天前，患者旅游时受凉后出现体温升高，无明显咳嗽、咳痰等症状。

查体：

PE：BP107／51 mmHg，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺（—），心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹（—），双下肢不肿。

NE：神清，部分性混合性失语，右侧轻度中枢性面舌瘫，右上下肢肌力Ⅴ-级，左上下肢肌力Ⅴ级，感觉对称、存在，腱反射++，病理征（—）。NIHSS评分：2分。

实验室检查：血常规示：WBC 14.3*10^9/L，中性粒细胞 80.8%，PCT 0.32 ng/ml。大小便常规、肝肾功能、电解质、血糖、风湿因子、ESR、血液流变学、HCY、血气分析、D-二聚体、心损、免疫全套、凝血、甲状腺功能、肿瘤标志物、腹部彩超、胸片正常，HIV（—），梅毒（—）。

TCho:4.45mmol/L ,HDL-C:1.31mmol/L ,LDL-C :2.41mmol/L

ECG：窦性心律，ST改变。

UCG：左房稍增大，左室舒张功能稍减低。

TCD：椎-基底动脉血流速加快。

颈动脉彩超：双侧锁骨下动脉粥样斑块形成（软斑）。

入院头部CT：大脑镰旁多发钙化灶；脑实质未见明显异常改变。

入院诊断为：“脑梗塞？”

患者有溶栓指征，但患者家属拒绝溶栓。

治疗：

氯吡格雷75mg Qd

拜阿司匹林0.1 Qd

立普妥 20mg qd

胞磷胆碱0.2tid

依达拉奉30mg ivgtt bid

康复治疗

入院第二天行MRI及MRA检查。

头部MRI：左侧额颞岛叶见片状稍长T2稍长T1信号灶，其内见较多增粗、增多血管影，原因？考虑：血管畸形所致左侧额颞岛叶缺血梗塞性改变？血管炎性病变或脑炎待排？

头颅MRA：左侧额颞岛叶见较多增粗、增多的血管影，右侧额颞顶交界区血管影稍增多。左侧胚胎型大脑后动脉。

入院第四天行头颅增强CT及CTA。

头颅增强CT：左侧颞叶见片状低密度影，其内见大小约0.7x1.6cm片状高密度影，与前片比较，见范围加大，考虑系梗塞后伴出血，血管畸形。增强扫描见左侧额颞叶较多迂曲扩张的血管影。

CTA：左侧额颞岛叶区域见大脑中动脉岛叶段，侧裂段及分叉段分支明显增多，部分迂曲、扩张，呈杂乱走行的血管团样改变，考虑血管畸形可能；右侧额顶交界区血管影稍增多。双侧颈内和基底动脉及大脑前中后动脉显示清晰，其大小、走行、信号未见确切异常，各血管壁光整，管腔未见确切狭窄，走行自然。

发现出血后，停用双联抗小板治疗，并加做DSA

DSA示：左侧颈外动脉分支脑膜中动脉血管畸形，与颈内动脉，椎动脉无明显交通

修正诊断为：

左侧额颞岛叶脑梗塞并梗塞后出血；

左侧脑膜中动脉血管畸形

动脉粥样硬化症

上呼吸道感染

复查CT（3周后）：左侧额颞顶叶片状脑梗塞密度较前片略降低。

3周后，患者行左侧脑膜中动脉血管畸形栓塞术，但因患者于部分供血血管造影时述左耳疼痛明显，放弃有明显临床症状供血血管栓塞术，随后出院。嘱氯吡格雷75mg Qd 立普妥 20mg qd

讨论：对于此类特殊病因的卒中患者如何评估溶栓风险？如何评估双抗风险？