患者，男，58岁，因“ 持续性胸闷３ｈ”入急诊科，行心电图及心电监护， 提示非持续性室性心动过速（ 室速） 反复发作， 经胺碘酮静脉注射仍不能缓解，遂收入我科。既往史：4年前因“ 急性前间壁心肌梗死” 在外院诊治， 期间冠状动脉（ 冠脉） 造影检查提示冠脉３支病变， 因经济原因未

行经皮冠脉介入治 疗；高血压病史13 年；吸烟史４０支／ｄ，３０余年。

入院体检： 血压90/60ｍｍＨｇ， 脉搏60次／min， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110 次／ｍｉｎ， 律不齐； 余无异常。辅助检查：心肌肌钙蛋白Ｔ 0.24ｎｇ／ｍｌ，肌酸激酶同工酶（ ＣＫ－ＭＢ）正 常，血常规、 肝肾功能、 电解质及凝血功能正常。

入院诊断：冠心病 急性冠脉综合征 陈旧性前间壁心肌梗死非持续性室 速。入院后因患者反复发作非持续性室速， 药物不能缓解， 且导致血流动力学紊乱，血压进行性下降，意识模糊，考虑心源性休克，遂立即入导管室行冠脉造影术，造影见前降支严重弥漫性硬化性狭窄改 变，第１穿隔支 以远可见多处８０％～90％狭窄； 回旋支发出钝缘支后见多处９０％以上局限性狭窄； 右冠脉近端斑块浸润， Ｃ１屈膝部后局限性狭窄， 程度最重７５％； 对前降支病变予经皮冠脉腔内血管成形 术 后， 前 降 支 中 远 段 血 流 改 善， 同 时患者室速 逐 渐 消 失， 血 压 回 升， 心 源 性 休 克 纠 正。因当时患者经济原因， 未行埋藏式心律转复除颤器（ ＩＣＤ） 及支架植入。转入监护室治疗， 病情稳定后，于一周后择期再次行ＰＣＩ治疗， 成功于前降支病变血管段植入支架３枚；继续给予右冠脉PCI，轻柔缓慢旋转指引导管（ ６ＦＪＲ４．０） 顺 利 至 右 冠 开口， 未见压力嵌顿； 常规轻推造影剂“ 冒烟”， 发现开口导管接触处造影剂滞留现象， 当即警惕冠脉内膜

撕裂， 再次小心推注造影剂造影， 见冠脉夹层征象，夹层迅即进展， 自 右 冠 近 端 开 口 处 向 右 冠 窦、 右 冠脉管腔 Ｃ２段撕裂， 右冠脉管腔内呈螺旋型夹层， 假腔内造影剂排空延迟， 远端血流减慢（ 图１ａ）； 右冠脉窦内膜撕裂， 呈张帆样左右摆动（ 图１ｂ、 ｃ）； 患者出现胸痛症状， 心电监护提示心率减慢，血压有下降趋势。立即于右冠脉 Ｃ２段夹层远端处置入雷帕霉素药物洗脱支架（ ＥＸＣＥＬ４．０ ｍｍ×１４．０ ｍｍ）10ａｔｍ释放（ 图１ｄ）；于右冠开口夹层破 口 处， 置 入雷帕霉素药物洗脱支架（ ＥＸＣＥＬ４．０ｍｍ×１８．０ｍｍ）１４及１６ａｔｍ 释放， 造影提示右冠脉近端破口封闭，右冠窦内膜撕裂程度明显减轻， 但仍见冠脉内夹层

征象（ 图１ｅ）； 于两支架之间置入雷帕霉素药物洗脱支架（ ＥＸＣＥＬ４．０ ｍｍ×２４．０ ｍｍ）， 支架重叠良好，１６及１８ａｔｍ 释放， 冠脉内夹层消失，远端血流通畅， ＴＩＭＩ３级（ 图１ｆ）。患者胸痛明显缓解， 未诉不适， 心 电 监 测 示 生 命 体 征 平 稳； 观 察３０ｍｉｎ后 透视见右冠脉窦撕裂未加重， 遂结束手术， 安返病房。术后１周痊愈出院， ３个月后随访无特殊不适。

冠脉造影及PCI术是造成继发性冠状动脉夹层的重要原因。冠脉造影一旦发现以下特点须立即警惕夹层形成： ①冠脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影， 该线样影平行于管腔或呈螺旋形； ②造影剂充盈假腔， 真腔受压变窄或无改变， 假腔内造影剂排空延迟或滞留； ③冠脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片； ④冠脉管腔不规则伴节段性增宽。处理过程中应遵循以下原则： ① 避免反复造影，避免导致夹层进一步扩张到血管远端， 而且有导致冠脉窦撕裂的危险， 而一旦冠脉窦撕裂， 可导致升主动脉夹层； ②急诊介入治疗的关键是确认导丝进入夹层远端真腔内， 如时间和条件允许，可考虑血管内超声进行鉴别， 远端支架必须覆盖夹层以远5ｍｍ以上，否则壁内血肿因挤压向远端迁移会造成支架远端血管狭窄； ③如发生长节段螺旋形内膜撕裂，一个支架无法覆盖或难以通过近端血管时， 为防止撕裂继续向远端扩展， 应先在撕裂的远端置入支架，然后再置入近端支 架，使夹层完全封闭；④如果没有冠脉窦撕裂， 原则上首先在夹层远端植入支架，支架应跨过夹层到达正常血管段， 然后再在开口植入支架， 如果夹层比较短， ２ 个支架串联植入即可， 如果夹层较长， 在夹层远端和开口植入支架后， 再处理２支架间的夹层； ⑤ 如果冠状窦发生撕裂，原则上先在冠脉开口植入支架（ 以低压力释放），再通过开口支架处理夹层远端， 以避免冠脉窦夹层进一步向升主动脉撕裂； ⑥ 对于无法植入支架（ 包括导引钢丝不能进入真腔、 球囊支架不能推送至病变处）， 同时有血流动力学不稳定，尤其是多支冠脉病变，发生严重内膜撕裂者可选择紧急冠脉旁路移植术。 病例及讨论来自《临床心血管病杂志》DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2012.12.023