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冠状动脉造影致右冠状动脉开口-右冠窦夹层并支架植入1例
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患者,男,58岁,因“ 持续性胸闷3h”入急诊科,行心电图及心电监护, 提示非持续性室性心动过速( 室速) 反复发作, 经胺碘酮静脉注射仍不能缓解,遂收入我科。既往史:4年前因“ 急性前间壁心肌梗死” 在外院诊治, 期间冠状动脉( 冠脉) 造影检查提示冠脉3支病变, 因经济原因未
行经皮冠脉介入治 疗;高血压病史13 年;吸烟史40支/d,30余年。
入院体检: 血压90/60mmHg, 脉搏60次/min, 双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率110 次/min, 律不齐; 余无异常。辅助检查:心肌肌钙蛋白T 0.24ng/ml,肌酸激酶同工酶( CK-MB)正 常,血常规、 肝肾功能、 电解质及凝血功能正常。
入院诊断:冠心病 急性冠脉综合征 陈旧性前间壁心肌梗死非持续性室 速。入院后因患者反复发作非持续性室速, 药物不能缓解, 且导致血流动力学紊乱,血压进行性下降,意识模糊,考虑心源性休克,遂立即入导管室行冠脉造影术,造影见前降支严重弥漫性硬化性狭窄改 变,第1穿隔支 以远可见多处80%~90%狭窄; 回旋支发出钝缘支后见多处90%以上局限性狭窄; 右冠脉近端斑块浸润, C1屈膝部后局限性狭窄, 程度最重75%; 对前降支病变予经皮冠脉腔内血管成形 术 后, 前 降 支 中 远 段 血 流 改 善, 同 时患者室速 逐 渐 消 失, 血 压 回 升, 心 源 性 休 克 纠 正。因当时患者经济原因, 未行埋藏式心律转复除颤器( ICD) 及支架植入。转入监护室治疗, 病情稳定后,于一周后择期再次行PCI治疗, 成功于前降支病变血管段植入支架3枚;继续给予右冠脉PCI,轻柔缓慢旋转指引导管( 6FJR4.0) 顺 利 至 右 冠 开口, 未见压力嵌顿; 常规轻推造影剂“ 冒烟”, 发现开口导管接触处造影剂滞留现象, 当即警惕冠脉内膜
撕裂, 再次小心推注造影剂造影, 见冠脉夹层征象,夹层迅即进展, 自 右 冠 近 端 开 口 处 向 右 冠 窦、 右 冠脉管腔 C2段撕裂, 右冠脉管腔内呈螺旋型夹层, 假腔内造影剂排空延迟, 远端血流减慢( 图1a); 右冠脉窦内膜撕裂, 呈张帆样左右摆动( 图1b、 c); 患者出现胸痛症状, 心电监护提示心率减慢,血压有下降趋势。立即于右冠脉 C2段夹层远端处置入雷帕霉素药物洗脱支架( EXCEL4.0 mm×14.0 mm)10atm释放( 图1d);于右冠开口夹层破 口 处, 置 入雷帕霉素药物洗脱支架( EXCEL4.0mm×18.0mm)14及16atm 释放, 造影提示右冠脉近端破口封闭,右冠窦内膜撕裂程度明显减轻, 但仍见冠脉内夹层
征象( 图1e); 于两支架之间置入雷帕霉素药物洗脱支架( EXCEL4.0 mm×24.0 mm), 支架重叠良好,16及18atm 释放, 冠脉内夹层消失,远端血流通畅, TIMI3级( 图1f)。患者胸痛明显缓解, 未诉不适, 心 电 监 测 示 生 命 体 征 平 稳; 观 察30min后 透视见右冠脉窦撕裂未加重, 遂结束手术, 安返病房。术后1周痊愈出院, 3个月后随访无特殊不适。
冠脉造影及PCI术是造成继发性冠状动脉夹层的重要原因。冠脉造影一旦发现以下特点须立即警惕夹层形成: ①冠脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影, 该线样影平行于管腔或呈螺旋形; ②造影剂充盈假腔, 真腔受压变窄或无改变, 假腔内造影剂排空延迟或滞留; ③冠脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片; ④冠脉管腔不规则伴节段性增宽。处理过程中应遵循以下原则: ① 避免反复造影,避免导致夹层进一步扩张到血管远端, 而且有导致冠脉窦撕裂的危险, 而一旦冠脉窦撕裂, 可导致升主动脉夹层; ②急诊介入治疗的关键是确认导丝进入夹层远端真腔内, 如时间和条件允许,可考虑血管内超声进行鉴别, 远端支架必须覆盖夹层以远5mm以上,否则壁内血肿因挤压向远端迁移会造成支架远端血管狭窄; ③如发生长节段螺旋形内膜撕裂,一个支架无法覆盖或难以通过近端血管时, 为防止撕裂继续向远端扩展, 应先在撕裂的远端置入支架,然后再置入近端支 架,使夹层完全封闭;④如果没有冠脉窦撕裂, 原则上首先在夹层远端植入支架,支架应跨过夹层到达正常血管段, 然后再在开口植入支架, 如果夹层比较短, 2 个支架串联植入即可, 如果夹层较长, 在夹层远端和开口植入支架后, 再处理2支架间的夹层; ⑤ 如果冠状窦发生撕裂,原则上先在冠脉开口植入支架( 以低压力释放),再通过开口支架处理夹层远端, 以避免冠脉窦夹层进一步向升主动脉撕裂; ⑥ 对于无法植入支架( 包括导引钢丝不能进入真腔、 球囊支架不能推送至病变处), 同时有血流动力学不稳定,尤其是多支冠脉病变,发生严重内膜撕裂者可选择紧急冠脉旁路移植术。 病例及讨论来自《临床心血管病杂志》DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2012.12.023
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谢谢楼主的分享,临床上确实有不少患者在CAG orPCI时发生夹层,给治疗带来难度,同时也增加了临床不良事件的发生。对于左右共用造影管在CAG时尤其是要注意,尽...查看全部
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好详细,很好的学习病例,谢谢分享
谢谢分享。学习了。
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PCl手术中确实要考虑到这种状况的发生,及时发现尽早处理。
学习了
谢谢分享
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学习了
谢谢分享!极好的病例!冠脉介入诊治的警示牌。