主诉：

右上前牙外伤冠折21小时。

现病史：

患儿21小时前右上前牙外伤折断，牙齿碰触痛，不敢用前牙进食，否认牙齿松动移位，来诊求治，否认外伤当时昏迷呕吐，意识丧失。

临床检查

患儿自己走入诊室，意识清楚。

颜面左右对称；上唇正中见1×1cm2破溃面，其上覆黄白伪膜，周围粘膜略水肿

口腔卫生差；

11牙冠龈1/3折断，牙髓暴露约6×1mm2，灰紫色，略有增生，叩（±），不松，龈未见异常，

21牙冠龈1/3釉质横形隐裂，叩痛（－），不松，冷测同正常对照牙，龈未见异常；

11、21正中牙合及前伸牙合未见明显牙合创伤；

X线示：11、21发育9期，根管粗大，未见明显根折线，根尖周未见病变影，骨硬板清晰，未见牙槽突骨折线；

12、22、32、31、41、42叩痛（－），不松，冷测同正常对照牙，龈未见异常

张口度正常

余牙见表。

既往史，家族史：否认特殊

全身情况： 健康

诊断：

11冠折露髓

21外伤牙隐裂

上唇软组织挫伤

治疗计划：

1. 口腔卫生宣教；

2. 11冠髓切断术+断冠再接，牙根发育完成后改行根管治疗，成年后桩核全冠修复；

3. 21粘结剂涂布釉质隐裂，定期观察牙髓状况，不适随诊

4. 嘱近期勿用前牙进食

5. 定期复查。

治疗

1、交待治疗方案，程序，费用，讲明患牙需定期复查，11冠髓切断术+断冠再接，牙根形成后取出牙髓行根管治疗 成年后冠修复，家长同意治疗方案；

2、11碧兰麻局麻，上橡皮障，开活切包，揭顶，去冠髓，生理盐水冲洗，出血可止，活髓保存剂直接盖髓，ZoE＋羧汀垫底，自酸蚀粘接剂＋复合体充填，抛光。约 日行断冠粘接（断冠交患者保存在生理盐水中），不适随诊，必要时行根尖诱导成形术。

3、21清洁牙面，磷酸酸蚀，single BOND 涂布光照。定期观察牙髓状况，不适随诊。

治疗后两周复查

主诉和现病史：无不适，否认冷热刺激痛，咬硬物痛。

检查：11充填体完好，叩（±），不松，龈未见异常，冷热测同正常对照牙；

21叩（－），不松，龈未见异常，冷热测略敏感，一过性。

口腔卫生较差，牙面软垢菌斑大量

处理：口腔卫生宣教，清洁牙面。

嘱避用患牙咬硬物，观察21牙髓状况。

约两周后复诊。

治疗后一个月复查

主诉和现病史：右上前牙偶有喝冰水时酸痛，一过性。否认自发痛，咬合痛，夜间痛重史。

检查：11充填体完好，叩（－），不松，龈未见异常，X线：11根尖继续形成中，根周膜清 晰；

21叩（－），不松，龈未见异常，冷热测略敏感，一过性。

处理：11去旧充填体，11及断片牙体预备（颊侧备斜面，髓腔备固位形，舌侧备排溢道），one-coat bond＋纳米树脂粘接断冠，调牙合，抛光。

嘱勿用患牙咬硬物，六个月后复查。

治疗后两周复查

主诉和现病史：无不适，否认冷热刺激痛，咬硬物痛。

检查：11充填体完好，叩（±），不松，龈未见异常，冷热测同正常对照牙；

21叩（－），不松，龈未见异常，冷热测略敏感，一过性。

口腔卫生较差，牙面软垢菌斑大量

处理：口腔卫生宣教，清洁牙面。

嘱避用患牙咬硬物，观察21牙髓状况。

约两周后复诊。

治疗后一个月复查

主诉和现病史：右上前牙偶有喝冰水时酸痛，一过性。否认自发痛，咬合痛，夜间痛重史。

检查：11充填体完好，叩（－），不松，龈未见异常，X线：11根尖继续形成中，根周膜清 晰；

21叩（－），不松，龈未见异常，冷热测略敏感，一过性。

处理：11去旧充填体，11及断片牙体预备（颊侧备斜面，髓腔备固位形，舌侧备排溢道），one-coat bond＋纳米树脂粘接断冠，调牙合，抛光。

嘱勿用患牙咬硬物，六个月后复查。

治疗后六个月复查

检查：11粘接断冠完好，叩（－），不松，龈未见异常，冷测有感觉，无疼痛；X线：11根 尖继续

形成中，根周膜清晰

21叩（－），不松，龈未见异常，冷测同正常对照牙。

处理：口腔卫生宣教

嘱定期复查。

治疗后八个月复查

检查：11粘接断冠完好，叩（－），不松，龈未见异常，冷测有感觉，无疼痛；X线：11根 尖继续

形成中，根周膜清晰

21叩（－），不松，龈未见异常，冷测同正常对照牙。

处理：口腔卫生宣教

嘱定期复查。

讨论

1．冠折牙齿牙髓治疗方法的选择。

外伤后牙本质暴露，无露髓孔，使用间接盖髓术；外伤时间在4-5小时内，露髓孔小于1mm且露髓孔表面无严重污染，可使用直接盖髓术；牙外伤露髓孔大于1mm，或时间长于5小时、短于24小时的年轻恒牙可使用活髓切断术；若外伤时间长，牙髓感染已弥漫的年轻恒牙可使用根尖诱导成形术；若恒牙牙根已完全形成，可进行根管治疗术。总之，需根据牙齿的发育时期、冠折的类型、冠折后时间、断面清洁程度选择适宜的治疗方式。

2. 活髓切断术的适应症。

牙髓感染局限于冠髓而根髓未受到受到侵犯的冠髓炎状态时，可用活髓切断术的方法，去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，使年轻恒牙的牙根能够继续发育。外伤牙露髓孔大于1mm，或时间长于5小时，短于24小时；龋源性露髓孔较大，但出血颜色鲜红且无自发痛史，X线片观察患牙无根周组织病变者。各种牙髓的弥漫性感染为本治疗的禁忌症。

3. 活髓切断术后的年轻恒牙牙根继续发育完成后是否应行根管治疗：

活髓切断术后患牙的牙髓可能发生牙髓钙化、纤维性变、玻璃样变，故待牙根形成后，应该打通钙化桥，改行根管治疗。

4. 断冠粘接的操作要点：

随着复合树脂材料的改进和粘接材料技术的发展，使断冠粘接技术成功成为可能。其操作方法为：检测牙髓活力和松动情况，除外根折和移位，将断冠复位检查是否密合，估计缺损的大小，确定能否将断冠粘接复位。如确定可将断冠粘接复位，向患儿家长说明后，将断冠保存在生理盐水中，每3天更换1次生理盐水。

先处理牙齿松动，并进行间接盖髓，如需牙髓治疗，应先进性牙髓治疗。待以上处理结束，急性症状缓解后，进行断冠粘接。

先去掉暂时性材料，制备釉质斜面和固位抗力形态，酸蚀，涂粘接剂，用流动树脂粘接两侧断面，釉质斜面和缺损部分用复合树脂修复，去除多余的材料，调牙合，抛光。这只是一种暂时的修复方法，嘱患者不可用前牙咬硬物。

有实验证明：制备唇侧斜面可大大增加断冠粘接处的强度。