患者，女，70岁 。主因右膝关节间断性疼痛4年，加重2个月入院。患者自诉4年前无明显诱因出现膝关节间断性疼痛，活动时疼痛加重，休息后症状缓解，同时伴有右膝关节肿胀，膝关节活动时弹响症状明显，无夜间痛，未系统治疗。近2个月来患者疼痛症状逐渐加重，不能完全蹲下，并出现右小腿轻度肿胀。患者既往体健。查体：右膝关节肿胀，无发红及包块。右膝关节间隙按压痛阳性，浮髌试验阳性，髌骨摩擦试验阳性，右膝关节活动度：0°～130°，右下肢肌力Ⅳ级，其他检查未见异常。 影像学检查：X 线片示右侧膝关节不对称性变窄，关节面硬化，边缘可见唇样骨质增生，股骨下端凹槽样改变，边界较清楚，无骨膜反应，髌骨呈槽沟样改变（图 1a）。 右膝关节 CT 示右侧髌骨较薄，髌骨关节面锯齿样改变（图 1b）。MRI检查示膝关节腔内液体增多髌上囊内可见低信号影（图 1c）。为排除肿瘤及感染的可能性，进一步行实验室检查：血常规、ESR、CRP 及碱性磷酸酶以及 ECG 检查均未见异常。完善相关检查后， 择期行全膝关节表面置换术及滑膜清理术。为防止术后股骨缺损处出现病理性骨折，考虑选用制定型膝关节假体（股骨假体柄加长）。术中见：膝关节髌上囊内有大量陈旧性积血（图 1d），滑膜增生肥厚，股骨远端髁部上段可见轮廓清楚的凹陷性骨侵蚀面，股骨及胫骨骨赘形成，股骨髁及胫骨平台关节面软骨破坏，股骨外侧髁破坏严重，部分软骨下骨外露， 髌骨外侧变薄， 髌骨关节面有沟槽样凸凹不平（图1d），软骨面破坏，外侧较重，软骨下骨外露。 术中将病变关节囊及滑膜送检病理，快速病理回报：色素绒毛结节性滑膜炎可能性大。 术中彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及半月板，切除胫骨表面、前十字韧带及后十字韧带，处理股骨髁，矫正 FTA 角为外翻 5°，安装 Depuy 公司 2 号股骨假体加长柄及2 号胫骨假体，胫骨假体上安装 8 mm 垫片，复位关节。检查内外侧软组织平衡良好，功能活动良好，此时行髌骨成形术，修理髌骨后见髌骨活动轨迹差， 缝合前向关节腔内软组织注入镇痛药物。 术后右侧膝关节侧位片示：假体固定位置良好，股骨加长柄通过股骨皮质缺损区（图 1e）。 术后病理诊断：色素绒毛结节性滑膜炎（图 1f）。 术后 24 h 拔除负压引流，伸直位

固定 1 周。术后第 1 天开始行功能锻炼，患者右膝关节疼痛逐渐消失，恢复正常的生活能力，术后随访 13 个月，无复发。

股骨干髁上前侧骨皮质缺损其 X 线 特 征为：股骨干髁上前侧骨皮质凹槽样改变。 这种病例临床上罕见，多发于关节软骨钙质沉着病、髌骨软化症、髌股关节骨关节炎、滑膜肥厚症等。对于股骨干髁上前侧骨皮质缺损的原因至今并未明确。主要倾向两种原因：髌股关节炎和髌上囊压力。

本例患者合并有膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜 炎。色 素 沉 着 绒 毛 结 节 性 滑 膜 炎 是一种少见的滑膜增殖紊乱性疾病，常发生于膝关节，病因不明。PVS 可侵蚀滑膜、髌上囊、肌腱及骨，导致滑膜肥厚、髌上囊肿胀、骨关节破坏及关节面下骨囊性变。

本文报道的患者，从影像学检查及病理切片所见，右侧髌股关节面骨质破坏较重，髌骨有凹槽样改变，髌骨上缘也有较多较硬的骨赘形成，PVS 已累及髌上囊，髌上囊饱满，内有陈旧性积血，压力较高。 鉴于患者年龄较大，很难确定患者髌股关节炎是原发的，还是因为继发的；也很难确定股骨干髁上前侧骨皮质缺损是因髌股关节炎造成的， 还是因为色素绒毛结节性滑膜炎侵犯髌上囊，导致髌上囊压力较高造成的，或是色素绒毛结节性滑膜炎直接侵犯骨造成。 鉴于骨皮质缺损区骨皮质位于前外侧且较为光滑，笔者认为当膝关节伸直时，锋利的髌骨骨赘向股骨外侧推挤，摩擦股骨髁上骨皮质；同时挤压髌上囊，造成髌上囊压力进一步升高，压力传导至股骨髁上。如此长期反复的摩擦和挤压造成股骨髁上前侧骨皮质缺损。

治疗及预后： 膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎通常分为两类：局限型和弥漫型。 通常对于病变较小的局限型多采用关节镜下滑膜切除术， 对于病变较大的局限型及弥漫型多采用关节切开全膝滑膜切除术 。

鉴于本例患者合并严重膝关节面和髌骨关节面破坏 ，以及股骨干下段髁上前侧骨皮质缺损， 因此选择全膝关节表面置换术、全膝滑膜清理术。 由于普通股骨假体的柄较短，股骨磨损区正位于假体与正常骨质交汇处， 而股骨下段磨损区骨皮质较正常骨质薄，发生骨折的几率较正常高，因此在股骨侧假体选择上，选用加长柄股骨假体，减少股骨下段骨磨损区应力，降低骨折风险性。 本例患者术后膝关节功能良好，疼痛症状明显好转，无复发，效果好。治疗不足之处：考虑到患者髌骨较薄，无法行髌骨置换术，因此患者只行髌骨修理术，修理后的髌骨关节面仍不光滑且呈凹陷状，因此术后髌骨轨迹差。