导 语 “虽然我们知道糖尿病患者降压的重要性，但是降低到多少最利于健康仍不明确。”据中国工程院院士宁光介绍，目前国际上并没有统一的糖尿病患者的降压目标。 据统计，我国成人糖尿病患者人数达1.14亿，其中半数以上糖尿病患者合并高血压。此类患者心肌梗死、脑血管意外等不良事件的发生率及眼底、肾脏、神经系统并发症的发生率远高于无高血压的糖尿病患者。 “虽然我们知道糖尿病患者降压的重要性，但是降低到多少最利于健康仍不明确。”据中国工程院院士宁光介绍，目前国际上并没有统一的糖尿病患者的降压目标。 在用药选择方面，糖尿病合并高血压患者，6大类降压药均可选用。多数共识认为，应该首选降压疗效确切、对于糖脂代谢无不良影响或有有益作用、对于心脑肾等靶器官有保护作用的，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂（ARB）类药物。 原则一：推荐联合用药 糖尿病合并高血压患者，一般都需要2类降压药联合治疗，被公认的方法是联合长效二氢吡啶类钙拮抗剂。因为，其对血糖水平影响减少。 在某些情况下，即便使用2种降压药联合仍不能使血压达标，或者服用上述方案使得老年性单纯收缩期高血压患者的舒张压过于降低时，就需要再加上或更换第3种药物，在这种情况下，可选择小剂量的（12.5mg/d）氢氯噻嗪。 研究发现，氢氯噻嗪与ARB联合使用，可干预肾素-血管紧张素系统激活和容量负荷增加这两大主要升压机制，也可协同改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，其强效的降压作用足以抵消可能发生的对糖代谢的负面影响。特别适用于老年单纯性收缩期高血压和同时伴有代谢综合征和糖尿病的高血压患者。如遇不耐受的患者，也可换用对糖脂代谢影响小的吲达帕胺（2.5mg），1天1次，每次1片即可。 原则二：宜选长效药物 药物的具体选择上，则宜选择作用时间长者。 替米沙坦是目前作用最持久的ARB类药物之一，对机体其他脏器功能不良影响较小；坎地沙坦的降压谷/峰比值（T/P值）最高，可达80%～100%；依贝沙坦没有活性代谢产物，它主要通过胆汁清除(80%)，适用于肾功能轻度受损的患者；赖诺普利水溶性、代谢不用经过肝脏，适用于伴有肝功不全的高血压患者。 原则三：不良反应接受度 考虑因为药物不良反应所造成的患者的接受程度。 例如，ACEI类对部分患者常造成难以耐受的咳嗽的不良反应，可用ARB类则可更好地取代之。例如，氨氯地平片，其头痛、脸红、踝部水肿不良反应较小；在体内半衰期也长，适用于一般的杓型高血压患者。用量通常为氨氯地平片5mg，1天1次。有些患者，特别是老年患者，血压特点表现为晚间血压升高的非杓型或晨峰、或血压变异性特大，建议选择需要每日2次分服的中效制剂如硝苯地平控释片30mg，每日2次。 原则四：复方制剂提高依从性 复方单片制剂有利于提高患者服药的依从性，中华医学会老年医学分会制定的中国专家共识推荐服用厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方制剂或替米沙坦/氢氯噻嗪复方制剂，餐前或餐后，每日1次即可。对于已经发生了冠脉事件的患者，或者同时伴有心力衰竭的患者常须加用β受体阻滞剂，对于其掩盖低血糖症状、升高血糖血脂的不良反应，可以通过选用高度选择性的制剂β1受体阻断剂如比索洛尔，对代谢就几乎没有影响。 糖尿病合并高血压患者，降压药选择除了遵守上面4个原则外，还须考虑每个患者的个体差异。 越来越多的专家都强调不能一切都遵从文献或指南，而应该重视每个患者的个体情况，越来越多的学者建议把血压目标值修正为血压管理范围。此外，还应当结合每个患者具体的经济医保条件及当地市场的药品供应，合理制定降压方案，不能盲目认为药物价格越高就越好。 名词解释 降压谷/峰比值，指降压药物最小与最大疗效比率，理想的谷峰比值至少要达到50%。 谷峰比值越接近1，说明降压谷作用与峰作用十分接近，表示整个用药期间均有抗高血压作用，药物的不良反应也越低，大大减少了血压波动，从而有助于把气管靶器官保护；谷峰比值低于50%，那么适当增加用药次数。谷峰比值测定是临床上研究和评价降压药物效果的重要办法。