心衰合并房颤患者的房颤类型有33% 是阵发性房颤,44% 是持续性房颤,56% 的患者为永久性房颤。 治疗手段 左室射血分数降低的心衰(HFrEF)合并房颤治疗 HFrEF 合并房颤的治疗目前仍无标准的治疗方案。CAN-TREAT 治疗是指在血流动力学不稳定的患者应紧急给予复律(C),同时进行抗凝治疗预防血栓形成(A)、利尿治疗维持体液稳定(N) 和减轻心衰症状。随后治疗(T)需将心率控制< 110 次/min,并且进行RAAS 拮抗治疗(R)、难治性心衰患者早期进行心律控制(E)以及进一步心衰治疗(A)。例如心脏同步化治疗以及对其他心血管并发症的治疗(T),特别是缺血性心脏病和高血压。抗凝治疗 房颤最常见且最严重的并发症是中风,通常是因为左心耳血栓脱落。维生素K 拮抗剂抗凝药以及非维生素K 拮抗剂抗凝药均可用于预防房颤患者缺血性中风。除此之外,左室射血分数降低是中风的独立危险因素。合并房颤患者发生中风的风险更高。这类患者是必须进行抗凝治疗的且无绝对禁忌证。而且新型口服抗凝药更适用在该类患者中使用,其颅内出血发生率更低。 HFrEF 指南推荐 所有的心衰患者应进行利尿治疗从而减轻症状。心衰患者的神经激素紊乱以及RAAS 高度激活。目前有大量针对该系统的治疗药物。ACEI 能明显减少HFrEF 患者的死亡率、心脏猝死率以及住院率,但是在合并房颤患者并无观察到类似的效果。ARB 推荐在不能耐受ACEI 患者中使用。CHARM 研究中证实坎地沙坦能减少HFrEF 患者合并房颤患者心脏死亡率和心衰住院率,无合并房颤的HFrEF 患者中也观察到类似情况,但是在伊贝沙坦中并未观察类似的结果。 β 受体组织剂目前推荐在HFrEF 患者中使用,并能减少死亡率、心脏死亡率和住院率。对大型临床研究进行荟萃分析证实β受体阻滞剂对HFrEF 合并房颤的患者也可减少死亡率、心脏猝死率和住院率。但是随后对年龄、性别、NYHA 分级、基础心率进行亚组分析,并未观察到类似结果。这说明在临床工作中,并不能一味认为β 受体阻滞剂能提高HFrEF 合并房颤患者的预后。 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)如螺内酯、依普利酮推荐在使用ACEI 和β 受体拮抗剂后的HFrEF 患者合并使用(NYHA classes II–IV))。但有研究表明在HFrEF 合并房颤患者使用螺内酯可增加总体死亡率。但也有研究提出螺内酯可减少HFrEF 合并房颤患者的心衰住院率和心脏相关死亡。 总而言之,目前仍缺乏有效的临床资料来说明ACEI、ARB 或者MRA 在HFrEF 合并房颤患者中使用的有效性。而β 受体阻滞剂则占据中立地位。 节律、心率控制 尽管研究表明窦性心律可提高房颤患者的预后,但是目前仍无明确的心率- 心律控制治疗方案。AF-CHF 研究中并没发现房颤患者心率控制不同对心脏死亡、总体死亡发生风险有影响。可能是原因是跟心律控制缺乏有效性或者存在不良反应或者对房颤干预过迟,并不能逆转房颤产生的副作用。 在这类患者窦性心律是很难维持的。对房颤进行导管射频消融恢复窦性心律,可提高左室射血分数,但是这并不能减少房颤合并心衰患者的心脏不良事件发生率。基于这些研究,目前指南仍保留对房颤合并心衰患者的心律- 心率控制推荐。 β 受体阻滞剂 在房颤患者中,β 受体阻滞剂被广泛用于控制心率。以往研究表明β 受体阻滞剂并不会增加HFrEF 合并房颤患者的死亡率或者减少住院率。β 受体阻滞剂存在负性肌力的作用,并不推荐推荐在心衰急性期合并房颤患者中使用,这种情况指南推荐使用地高辛。且β 受体阻滞剂初始治疗需小剂量开始,逐渐增至治疗剂量。 地高辛 DIG 研究中证实在窦性心律的心衰患者中使用地高辛并不会增加死亡率,同时会减少住院率。但是在HFrEF 合并房颤患者中需谨慎使用。除此之外,在HFrEF 合并房颤的患者中, B 受体联合地高辛较地高辛单用明显提高左室射血分数。 钙离子拮抗剂 左室功能明显受损的患者并不推荐使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,这类药物存在负性肌力作用。 HFrEF 合并房颤心率控制 RACEII 研究中提出在房颤患者初始心率可控制在一个更加宽松的范围—静息心率< 110 次/min。研究中发现与房颤患者静息心率控制在< 80 次/min 中相比,两者间临床终点事件并无明显差异。在房颤合并左室射血分数< 40% 的患者中也观察到相似结果。 故推荐如若可耐受症状且无心动过速的患者建议房颤心率控制可在< 110 次/min,而在合并有症状和左室功能受损的房颤患者中推荐心率控制在< 80 次/min。 特异性心律控制治疗 心脏复律 控制心律的首要步骤是恢复窦房结功能,这通常都需要心脏复律。房颤患者继发明显的血流动力学不稳定需要紧急心脏复律。存在持续性症状的房颤患者是使用电复律的指征。然而成功复律后的房颤患者再发率很高,特别是在合并心衰患者中。 抗心律失常药物 房颤合并HFrEF 患者维持窦性心律的药物很有限,仅限于多非利特或者胺碘酮。然而,在欧洲多非利特并未批准上市。而其他的抗心律失常药物并不推荐在 HFrEF 患者中常规使用,且在HFrEF 合并房颤患者中,需避免抗心律失常药物产生的毒性作用。 导管射频消融 抗心律失常药物治疗失败房颤患者是导管消融的指征。有研究表明在房颤合并心衰的患者进行消融可明显提高患者的左室射血分数。但是射频消融后的房颤合并心衰患者复发率更高。有研究对比了在难治性房颤合并轻中度心衰患者房室结消融、心脏再同步治疗、导管消融的治疗效果。发现约71% 在无抗心律失常药物治疗的情况下仍能维持窦律。且射频消融的患者心衰症状改善较明显、6 分钟步行试验、左室射血分数提高水平更加明显。但是目前哪种射频消融方法更加有效仍在争议,相关研究表明无论是线性消融或者心电复杂消融均未能提高消融有效性。 意识到射频消融存在一定的局限性,出现了很多其他的导管消融方式包括外科消融和酒精消融。 器械治疗 在有症状的心衰患者、左室射血分数≤ 35%、QRS 间期≥ 120 ms 的患者中心脏再同步化治疗可明显减少死亡率和住院率。在房颤合并心衰患者,CRT 的治疗适应证属于二级推荐。房室不同步和快心室率型房颤可能削弱CRT 的作用,甚至有研究指出在这种患者中房室射频消融可能效果更佳。除此之外,研究表明在心衰合并房颤患者中植入CRTD 比ICD 治疗更能有效降低死亡率以及心衰住院率。 HFrEF 合并房颤的患者在植入心脏泵功能支持时面临的巨大的挑战。HEARTMATE II 研究中发现植入左室辅助装置增加该类患者的死亡率和住院风险。 快速心律失常型心肌病 心动过速导致的心肌病是长期房颤并发症。其中机制可能是L 型钙离子通道和β 肾上腺素受体增加细胞内钙离子浓度和舒张期收缩力,左室舒张压上升导致心肌供应血流收缩、以及氧化应激压力、血管紧张素转换酶的激活。 诊断该疾病需先排除房颤患者既往无心脏病病史。在评估房颤患者存在左室功能紊乱时需先排除患者既往左室功能异常病史以及其他非缺血性心肌病(左室肥厚、酒精或者药物所致心肌病)。目前并没有该疾病的一个明确的诊断标准。且通常房颤患者发现时就存在心脏疾病,这种情况下诊断该疾病易被混淆。 其存在明显的血栓形成风险,需进行抗凝治疗,同时恢复窦性心律。短期的胺碘酮治疗(3 个月)或者在导管消融前服用胺碘酮可以帮助维持窦性心律。至少6 周以后心室功能恢复,此时才可诊断该疾病。 射血分数正常的心衰(HFpEF)合并房颤 射血分数正常的心衰在临床上是较为常见的。房颤与HFpEF 关系紧密。在窦律的心衰患者目前的治疗方案是一致的:利尿剂减轻心脏负荷,缓解高血压以及其他并发症。然而MRA 是否能提高运动耐量和舒张功能仍未明确。房颤合并心HFpEF 与房颤合并HFrEF 发生中风的风险是相似,在该类患者中也需进行抗凝治疗。