直肠癌 一、诊断和分期 1.诊断 多数直肠癌患者在诊断时都伴有各种症状，但多数症状是非特异性的，可能导致延误诊断。常见症状包括出血(肉眼血便或者隐血阳性)，周身不适，腹痛，大便粗细改变，大便习惯改变。 考虑到鉴别诊断的需要，应详细询问病史及查体，包括直肠指诊，全血细胞计数，肝肾功能检查，CEA检测及内镜检查。 2.分期 直肠癌的分期依据临床病理参数并用AJCC TNM系统进行分期。术前分期用于判断预后，评估术后复发风险并指导辅助治疗。 二、治疗  1.总体治疗规范  2.外科处理 （1）局部切除 完成局部切除需符合一系列标准。这些标准包括，T1且无淋巴结转移证据，肿瘤距肛缘4～6cm，并且累及肠壁不足周径的40%、组织病理学仅限于中、高分化且无脉管侵犯证据。局部切除技术上要求达到全层切除。手术方式有经肛门切除，直肠后切除术以及经括约肌切除术。T2肿瘤的局部切除仍存在诸多争议。 （2）经腹会阴联合切除术(APR) APR是不保留肛门括约肌的手术，腹部和会阴部各有一个手术切口，并且需要永久性结肠造口。这是肿瘤位置较低，为保证切缘充分(传统切缘距离肿瘤5cm，尽管也有人用2cm)而无法保留括约肌的标准术式，经会阴将整个直肠及括约肌全部切除。 （3）直肠低位前切除术(LAR) LAR需要游离整个直肠，彻底切除肿瘤累及的肠段，保证切缘阴性。因残端需再行吻合，故不需要行永久性肠造口。 （4）全直肠系膜切除术(TME) 在TME术式之前，传统手术在钝性分离过程中会对组织造成侵扰。手术后环周切缘的状态与局部复发相关。TME手术要求在直视下将直肠系膜连同直肠周围脂肪组织进行整体的锐性切除，这种术式改善了预后。 （5）联合治疗 当局部复发风险高(Ⅱ～Ⅲ期)或想要避免APR手术从而改行保留括约肌手术时，应考虑联合治疗。应用化疗和放疗联合手术控制局部病灶时，术后必须用含5-FU方案的全身化疗。 （6）新辅助治疗 荷兰结直肠癌组研究显示，尽管两组患者生存无差异，但TME术前加用放疗能够减少局部复发率。术前联合放化疗的结局优于术前单用放疗，术前放化疗还可将APR术式转变为保留括约肌手术。 （7）辅助治疗 20世纪80年代中期，胃肠肿瘤研究组(GITSG)的研究显示，与单独手术相比，术后行辅助放化疗者有生存获益。该项研究和其他研究的结果促使NIH在1990年推荐Ⅲ期和Ⅳ期直肠癌患者行术后辅助放化疗。 （8）新辅助治疗与辅助治疗 术前还是术后放化疗，谁能够最大获益？德国直肠癌研究组首先提出该问题。经过5年随访研究发现，与本后辅助放化疗相比，术前新辅助放化疗的患者局部复发率更低(6% vs13%)，3～4级急性毒性反应发生率更低(27% vs 4o%)，远期毒性反应也更低(14% vs 24%)，但两者的总生存无差异。术前放化疗使更多括约肌得以保留。 （9）术前短程放疗与标准放化疗 有研究将荷兰结直肠癌组研究中术前短程放疗与德国直肠癌研究和NSABP R-03研究中术前放化疗相比较。短程放疗采用5次分割(5GyX5)的单独放疗方案，随后1周内手术。两项随机研究的结果显示两组患者的生存率、局部控制率及远期毒性方面无差异。 （10）不可切除病变 新辅助放化疗可用于将不可手术切除的病灶转变为可切除病灶。如果有病灶残留或者切缘阳性的可能性很大，可以考虑术中放疗(IORT)。 （11）肿瘤复发 针对肿瘤复发的处理尚缺乏确切资料。如果手术切除能够达到切缘阴性，有可能获得长期生存。再放疗会有较高的并发症概率，与前次放疗的剂量和间隔时间有关。 （12）转移性疾病 转移性肿瘤的基本治疗是含氟尿嘧啶类药物的化疗，方案与转移性结肠癌相似。