2018-12-25费敏医生站 自动体外除颤仪（Automatic External Defibrillator, AED），因其操作简便、效果肯定、能大幅提升院外心搏骤停患者的生存率而被各种指南所推荐。   美国心脏协会（AHA）在2015年版指南中更是提出除颤优先的原则：“如果AED就绪时，先除颤后CPR；如果AED未就绪时，先行CPR，如果AED一旦到位则立即除颤。”   与国内相对匮乏的AED相比，发达国家的AED数量众多、分布面积广、民众培训率高，对降低院外心搏骤停的死亡率功不可没。   下面我们就来领略一下国外无处不在的AED。       不会精打细算？对待生命就是要有钱任性    我曾咨询日本最大的AED制造商（NIHON）有关售价和维护的问题，得到的答案是：在日本本土售价折合每台约3万多人民币，电池不可充电、不可拆卸，两年强制报销，如果两年内因使用次数多导致电池提前耗尽的话则提前报销。   目前国内有很多国产AED，电池可多次充电并可更换，大大降低了成本，为什么日本人这么死脑筋呢？   跟他们进一步交流后，才知道原来日本人这样不计成本，其实是要确保AED的使用万无一失！毕竟电池也是电子耗件，反复充放电后容量会下降。如果允许AED反复充电，那将很难保证哪一天不会因为电池问题导致充电效果不佳，而让有需要的人失去了除颤的最佳时机和效果。   另一方面，如果电池可拆卸的话，很难保证购买方后期会不会为了节约成本而使用仿制电池来替换（这个在中国是完全会发生的事情啊，不禁汗颜）。   再者，如果这台AED两年内都不曾被使用，电池老化也会导致使用时出现问题，所以必须强制报废！   日本人这一根筋的做法看似不近情理、不懂成本核算或性价比，但是对于抢救生命来说，岂能打折？         图一      客人赢了一个亿？快给他准备一台AED！   其实国外最初开展AED的广泛布点也是阻力重重，毕竟政府也是要核算成本的，这样烧钱的项目除非你给出明确的证据来，否则哪能说批就批？   可要去哪里做AED的对照研究呢？或者说哪个地方的AED需求使用率高而且又不缺钱来买呢？ 答案就是赌场（Casino）。   图二 赌场可以说是非常刺激的地方了，客人们大输大赢都很有可能发生心搏骤停，但这个地方最不缺的就是钱，只要客人没事就行。于是一项针对院外心搏骤停患者早期除颤是否改善生存率的研究就在赌场里进行了，你可别笑，该研究的论文还发表在新英格兰杂志呢！   研究结果显示，3min 内使用AED进行除颤的病人，生存率可达74%，而超过3min以上才进行除颤的病人，生存率就跌至49%。   随着类似的研究越来越多，推广AED的必要性也越来越具说服力，于是各国政府就开始强制推广AED啦。      祈福靠菩萨，急救还是要靠AED！   AED推广做得最好的，还是日本。    图三是我去进修的日本大阪大学的平面图，通过这些密密麻麻的心形标志（AED设置建筑）你会惊讶地发现，日本不仅要求每所学校必须配置AED，而且学校里的每一幢楼都必须覆盖，所以你可以看到地图上每一幢都有AED的标志。  图三 AED设置建筑分布图，下图圈圈内是放大后的图标     不过你如果足够细心，会发现右下角有一幢大楼竟然没有AED——纳尼，怎么回事？好吧，这幢楼是我进修的大阪大学附属病院，医院里有专业的除颤仪，当然就不用配置AED了啊。    图四 熊本古道卖护身符的小货铺，图中的夫妇守就是保佑夫妻感情的护符，玻璃窗上贴着AED的标志   除了学校、公共场所外，在一些特殊地区也同样配置了AED。图四是我去熊本古道游玩时，在山顶的寺庙里拍到的。这是一间卖护身符的小货铺，结果竟然发现有明显的AED标志并能提供AED以急救所用！   这就是日本人的观念吧，祈福靠菩萨，急救还是要靠AED！在日本各地的寺庙里，很多都配备了AED（在中国绝大多数的寺庙里，是不敢跟菩萨抢生意的）。    还有哪些经验值得我们借鉴？   其他的一些国家或地区也做得很好，图五这是我在台湾旅游的时候，从台南垦丁开往台中路上的大排档店里。吃完饭我去柜台找老板娘结账的时候，意外的发现这么一家普通的大排档里竟然也有AED！      图五 大排档店里的AED   第二年，我去台北开会，闲暇去逛街时发现，自动售卖机旁边也有AED！   在日本一些地震频发的地区，会在部分售卖机里内置AED。一旦地震发生，所有自动售卖机就会转换成免费开放模式，不但食物饮水免费供人获取，而且AED也能随时提供。    图六 自动售卖机旁的AED ★☆★☆★☆★   新加坡虽然在普及率上不及日本，但是近年在推广AED的使用上，花了不少心思。   首先，把有限的AED用在刀刃上。   先进行心肺复苏注册研究，统计全国范围（虽然只有719平方公里）院外心搏骤停发生的地点；同时进行AED注册项目，统计全国范围内公立和私有的AED分布位置；然后进行匹配，发现56%的院外心搏骤停发生在离最近的AED 400米的范围内。最后基于以上统计数据，再有计划地将未来AED的布局安排在目前尚未覆盖的区域。虽然不能做到像日本那样全覆盖，但也算是一种折中方式了吧。  图七 红点是院外心搏骤停发生的地点，绿点是AED的放置地点 其次，通过心肺复苏注册研究发现，71.4%的院外心搏骤停发生在居民区，因此AED的推广重点就集中于居民区的布点。同时AED注册项目的结果，通过“myResponder”手机APP让广大公众知道附近的AED所在之处（详见上期《像滴滴打车一样，去心肺复苏》）。   图八 手机APP“myResponder” 第三，给市区内100辆出租车里配置了AED，这些出租车上也安装了调度接收器。一旦有心肺复苏的报警，附近的出租车就会收到信号，立刻赶至现场，提供AED。这一行动的口号就是：“If you can’t get the AED, we can bring the AED to you!（如果你没法拿到AED，我们就把AED给你送来！）”。      图九 出租车配备了AED 其实美国人很早也有类似做法，他们给很多在街上巡逻的警车上配置了AED，911调度中心收到心搏骤停报警后，会立刻通知附近的巡逻警车，警车会像上文中介绍的新加坡出租车一样奔赴现场，这是不是也可以值得我们借鉴呢？    图十 配置了AED的巡逻警车 第四，有些私人机构的确可怜，没钱购置昂贵的AED，那怎么办？那就政府买单，然后收取一定租金租给这部分机构。这样一来政府少花钱，私人机构也用得起AED了。 你看，办法总比问题多，即使做不到日本那样子有钱任性，那就花最少的钱起最大的效果。 ★☆★☆★☆★ 而作为发达的欧洲国家，AED更是随处可见，发布之广泛绝不输于日本。   我在法国进修期间，发现只要是公众场合都能见到AED的身影，无论是车站码头、旅游景点，甚至在摩纳哥王宫门口。    当然有几点不同的是：欧洲的AED及其标志是绿色的（似乎在医学上，欧洲人总是要和美国人对着干）；在法国的名字叫DAE，Défibrillateur automatique externe，这是由于法语不同于英语的定语后置习惯。     除了AED的数量外，质量控制也非常重要   1、在AED的放置地点树立显著标志，远处也要树立引导指示标志；  2、不要用箱子锁起来（用的时候去哪里找钥匙啊）；  3、不要用金属盒子装AED（容易漏电）；  4、不要放置在太高的位置（让达康书记来教教你吧）；  5、AED人人都能用，别用任何警示语句威胁使用者；  6、不要“金屋藏娇”，把AED放置在隐蔽深邃的地方；  7、要像电梯一样，定期专人检测维护。   公众宣传教育必不可少  除了AED的数量和质量，公众的宣传教育也必不可少，要不然光有机器却不懂使用也是白搭。   新加坡的一项调查研究发现，只有54%的民众认识AED的标志；对于AED的使用者这个问题上，竟然有82.0%的民众认为只有之前受过专业培训的人才能使用（其实AED就像傻瓜相机，而且配有语音提示，操作非常简单），有61.2%的民众认为只有医生和护士才能使用，只有五分之一（21.0%）的民众才认为人人都能使用AED。   新加坡的民众如此想，你觉得中国的老百姓呢？ 所以在推广AED布点的同时，加强对广大民众的科普宣教也需同行。  作者介绍  费敏  浙江省人民医院急诊科副主任医师 浙江省医学会急诊分会灾难与院前学组秘书，浙江省中西医结合学会急救专业青年委员；浙江省国家紧急医学救援队成员；亚洲急救协会委员；美国心脏协会（AHA）认证BLS导师；杭州医学院本科教材《社区急救》主编。致力于急危重症患者的抢救，对重症感染、各类中毒及心肺脑复苏有丰富的临床经验及造诣。并长期负责院内的急诊技能培训，被评为院级“优秀教学秘书”和“优秀教学奖”，并在2017年度浙江省医学院校青年教师教学基本功比赛中获得二等奖。曾赴日本大阪大学附属病院及法国格勒诺布尔进修学习，还多次前往新加坡、台湾、墨尔本、东京等地访学交流。  ★《坐标中法澳日新，直击国外急诊圈》第四期 ★