关于疑似Graves病的诊断，这几点需要注意 医脉通  Graves病是一种自身免疫性甲状腺疾病，约占所有甲亢患者的85%。大部分Graves病患者会出现临床甲状腺功能亢进表现，出现一些特征性症状与体征。Graves病有时通过临床检查就可得到证实（如明显相关眼病存在），有时则可能需要补充检查以区分甲状腺毒症或甲状腺功能亢进症并确定病因。 生物学诊断或甲状腺功能亢进/甲状腺毒症 第一步：TSH 甲状腺毒症是任何原因引起血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床情况的总称。而甲状腺功能亢进症是指产生和分泌甲状腺激素过多和甲状腺功能过高引起的一组临床综合征。甲状腺毒症包括了甲亢，而甲亢只是甲状腺毒症中的一种类型。甲状腺激素过量所致的临床状态称为甲状腺毒症较甲状腺功能亢进症确切，因为甲状腺激素过量既可来源于甲状腺病变也可由非甲状腺疾病甚至含甲状腺激素的药物引起。 甲状腺功能亢进的生物学诊断是基于TSH水平测定，当数值正常时（即在实验室参考范围内），可以排除甲状腺功能亢进。即便如此，在临床上强烈怀疑甲状腺毒症的情况下，应筛查促甲状腺激素性垂体腺瘤或甲状腺激素抵抗。低于实验室正常下限的TSH水平提示甲亢，但诊断需要通过排除其他原因来证实。如果临床怀疑甲状腺毒症但行TSH测定水平正常，则没有必要进行甲状腺疾病的筛查。 第一步：甲状腺毒症“生物学严重程度”的评估：游离T4 低TSH的发现需要通过测定游离T4来完成，以评估甲状腺毒性的严重性。游离T4的测定也可以用于治疗有效性的监测。与低TSH水平相关的游离T4升高可证实甲亢的诊断。如果游离T4水平正常，在罕见的T3甲状腺功能亢进病例中，应通过检测游离T3完成检查。 游离T4与3种蛋白结合：88%与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，9%与白蛋白结合，3%与转运蛋白（或TBPA）结合。有利部分占总T4的0.02%。游离T4现在通过直接竞争法的免疫分析进行常规检测。在临床上怀疑为甲状腺毒性的情况下，如果初步检测显示TSH水平较低，则提示测定游离T4测定。如果游离T4检测正常则需要测定游离T3水平。 病因诊断 当甲状腺毒性在生物学诊断得到证实后，病因学诊断是必要。Graves病的典型表现为患者通常为年轻女性、存在眼病及均匀甲状腺肿。这种情况则不需继续病因检查。不过一些辅助检查可以为治疗提供有用的信息。目前抗TSH-R抗体敏感性和特异性测定提供了接近100%的阳性预测值，使得不必进行其他不必要的病因学检查。 抗TSH-R抗体测定的指征为：甲状腺功能正常，但伴突眼者；单侧突眼者；怀疑为新生儿Graves病者；抗甲状腺药物治疗后的预后判断。如果抗TSH-R抗体为阴性，则应进行抗甲状腺过氧化物酶抗体测定，以评估甲状腺自身免疫情况。 总结如下：在典型的表现（年轻女性、均质性甲状腺肿、眼病）的患者中，病因学诊断不再需要补充检查，尽管一些检查可能对治疗有利；当临床表现不典型时，建议进行一线抗TSH-R抗体筛选或超声显像。只有在抗TSH-R抗体检查阴性的情况下，才建议进行抗TPO抗体检测。 影像学检查 超声检查在典型Graves病中的作用一直是争论的焦点。当抗TSH-R抗体阳性时，超声检查并不被认为是不可缺少的。超声检查能确诊Graves病，但有效性不如抗TSH-R抗体测定。Graves病时，超声特点为甲状腺呈密码箱、对称性、均匀性增大（可增大2~3倍），边缘多规则，内部回声多呈密集、增强光电，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。腺体肿大明显时，常有周围组织受压和血管移位表现。 核素扫描并不用于Graves病的常规诊断，因为大量的碘剂干扰抗甲状腺治疗。在诊断困难或怀疑恶性病变时，核素扫描有一定价值。 其他病因的排除 Graves病诊断应先排除其他原因所致的甲亢，再结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、血甲状腺刺激性抗体阳性等诊断Graves病。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受限制。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢症状者，血中自身抗体阳性。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者，甲状腺摄I131率降低.其他如少见的异位甲状腺肿伴甲亢、TSH甲亢伴瘤综合征性甲亢等均应逐一排除。