儿童流感，你必须掌握的 18 个问题 临床用药  流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。虽然流感大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和 / 或多脏器衰竭而死亡。 特别提示 流感高发季来袭，即使是儿科医生的宝宝也毫不例外一样中招，已经高烧 4 天，怎么办？  据悉，流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）已经发布，国家卫健委在此次下发的「诊疗方案」中特别提示：在治疗儿童流感时，应忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。 本文 18 个要点整理自最新诊疗方案。 1. 流感病毒对那些消毒剂敏感？ 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 2. 那些患者具有传染性？ 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3～6 天，儿童排毒时间可超过 1 周。 3. 流感病毒是怎么传播的？ 主要是通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。 4. 接种疫苗能预防流感病毒感染吗？ 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。 推荐：6 月龄至 5 岁儿童、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员等人群，每年接种流感疫苗。 5. 流感有哪些临床表现？ 潜伏期一般为 1～7 天，多为 2～4 天。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。 提醒：部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。 无并发症者病程呈自限性，多于发病 3～4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1～2 周。 6. 最常见的并发症是什么？ 肺炎是流感最常见的并发症。流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。 特点：流感起病后 2～4 天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。 7. 实验室检查有哪些特点？ 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。 血生化：部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。 病原学相关检查： ① 病毒核酸检测：以 RT-PCR（最好采用 real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。 ② 病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。 ③ 血清学检测：动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。 ④ 病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。 8. 影像学表现有何特点？ 儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。 9. 流感病例如何诊断？ 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。 确定诊断病例：有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：①流感病毒核酸检测阳性。②流感病毒分离培养阳性。③急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 10. 哪些患者属于重症病例? 出现以下情况之一者：①持续高热＞3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；②呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑤合并肺炎；⑥原有基础疾病明显加重。 11. 哪些患者属于危重病例? 出现以下情况之一者：①呼吸衰竭；②急性坏死性脑病；③脓毒性休克；④多脏器功能不全； ⑤出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 12. 流感与普通感冒如何鉴别？ 流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。 另外，流感还要与其他类型上呼吸道感染及其他下呼吸道感染相鉴别。 13. 流感治疗的基本原则有哪些？ （1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 （2）符合重症或危重流感诊断标准的患儿需要住院治疗。 （3）非住院患儿居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。注意密切观察病情变化。 （4）高危人群易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。 （5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。 （6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。 （7）对症治疗：高热者可进行物理降温，或应用解热药物；咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物；根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。 14. 如何把握抗病毒治疗的时机？ （1）年龄＜5 岁的儿童：如感染流感病毒应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。 （2）重症或有重症流感高危因素的患者：应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。 （3）发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 （4）非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 h 内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。 15. 抗流感病毒药物有哪些？ 神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。 奥司他韦（胶囊 / 颗粒） 1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药： 疗程 5 天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。 扎那米韦 7 岁以上青少年用法：每日 2 次，间隔 12 小时；每次 10 mg（分 2 次吸入）。 提醒：吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。 提醒：离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。 16. 重症病例如何治疗？ 治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。 （1）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 （2）合并休克时给予相应抗休克治疗。 （3）出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 （4）出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。 17. 药物能代替疫苗预防流感吗？ 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。 18. 预防流感的一般措施有哪些？ 主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口； 出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。