妊娠期IE的手术指征包括：瓣膜功能不全和心力衰竭、进行性感染心内扩散（瓣周蜂窝组织炎、脓肿或假性动脉瘤，室间隔穿孔）、人工瓣膜心内膜炎、难治性微生物（如假单胞菌和真菌）、持续性菌血症、大的赘生物及栓子。本例患者经心内科保守治疗感染性心内膜炎控制不良及心功能改善不佳且有持续性菌血症和大的赘生物，具有手术指征，以抢救孕妇及胎儿生命。患者及其家属不同意先终止妊娠再行病灶清除术加二尖瓣生物瓣置换术，同时要求尽可能保住胎儿。 由于在CPB心脏手术中内源性及外源性缩血管物质的堆积、血液稀释使Hct下降和黄体酮稀释、炎性介质释放、低温使胎儿应激反应增加、非生理性灌注等因素极易诱发子宫及胎盘血管收缩，致胎儿供氧下降、胎儿宫内窘迫，增加流产及早产可能。所以妊娠期CPB心脏手术对胎儿影响大，胎儿死亡比例最高可达385%。CPB使用高灌注压、高流量、常温或浅低温灌注液，保持胎盘高灌注压，可以降低胎儿风险。因此该患者第1次手术麻醉的关注点应包括：1）术前积极抗感染、纠正贫血及低蛋白血症、改善心功能及肝功能；2）术中避免Hct过度稀释，保持Hct在0.33~0.35，保证胎儿充足的氧气供应；3）CPB尽量选择在常温或浅低温（鼻咽温31~32C）下进行，尽量选择高流量（>2.5L·m-2·min-1）、高灌注压（平均灌注压>70mmHg）术中全程监测胎心率及宫缩情况，及时调整灌注压力及流量，维持胎心率在130次/分；4）手术时间尽量缩短，术式尽量简化；5）术前给予黄体酮10~20mg/d，肌肉注射2~3d，预充液中加入黄体酮20mg，术后给予黄体酮10~20mg/d，肌肉注射3~7d，避免黄体酮浓度过低导致子宫收缩；6）尽量避免大剂量使用肾上腺素、去甲肾上腺素等强烈缩血管药物，小剂量多巴胺对胎盘血流影响较小，可适当选用；7）阻断升主动脉前尽量维持血流动力学平稳，防止血压的剧烈波动造成二尖瓣赘生物的脱落从而发生脑梗死，赘生物清除应彻底无碎渣残留在心腔；8）术后抗凝要适度，加强凝血功能监测，既要防止抗凝不足导致置换的瓣膜上形成血栓，又要防止抗凝过度造成母体、胎儿颅内出血和（或）内脏出血及胎盘早剥、早产。 本例患者术前准备、术中及术后管理存在明显欠缺：1）术前贫血未纠正到位，胎儿容易缺氧；2）术中体温、BP、Hct、胎心率未控制在更理想的水平；3）术前、术中、术后未使用黄体酮抑制宫缩；4）术后抗凝药的选择及凝血功能监测存在不足，因为若要继续保胎，华法林钠禁止在孕期内使用。患者术前及心脏术后3d内胎心监测及胎儿彩超无异常，心脏术后第10天胎儿彩超提示胎儿腹腔积液，轻度脑积液，因与其母体的嗜睡昏迷症状几乎同时出现，考虑可能是华法林钠造成的内脏出血及颅内出血。患者嗜睡、呕吐当天急查国际标准化比值（INR）为263，而且之后的脑部MRA检查未见颅内血管异常病变征象，故颅内出血考虑为华法林钠的不良反应所致，而脑梗死则可能是术前、术中乃至术后瓣膜或腱索细菌赘生物的脱落导致。因为术前多次不同时点的心脏彩超提示二尖瓣上的赘生物大小、形态在不断变化，总体呈不断缩小的趋势，而且心脏术后第6天心脏彩超提示左室内侧乳头肌部分附着腱索可见点状强回声，不除外赘生物可能，但是也不排除体外循环中其他微栓栓塞的可能。