引言 — 小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)无论是生物学特点还是临床特点都与非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma, NSCLC)不同。SCLC占所有肺癌的约15%，几乎全部发生于吸烟患者；一项病例系列研究发现，500例SCLC患者中仅2%没有吸烟史。SCLC也是铀矿工人中最常见的肺癌组织学亚型，这可能是由于接触铀衰变产生的放射性氡造成的。 SCLC与NSCLC的不同在于，它的生长速度快并且容易早期发生广泛转移。SCLC对化疗高度敏感，也有大量的历史经验记录：在不联合全身化疗的情况下，手术和/或放疗是无效的。在未引入全身化疗时，局限期(limited stage, LS；即局限于同侧胸腔和区域淋巴结)和广泛期(extensive stage, ES)小细胞肺癌患者的中位生存期大约分别是12周和5周。大量的研究结果显示，与单纯手术或放疗相比，化疗能明显提高患者的生存期，并且联合化疗是LS-SCLC和ES-SCLC患者的主要治疗方案。 虽然联合化疗加放疗能提高LS-SCLC患者的生存期，但接受放化疗后患者局部复发率介于35%-50%。较高的局部复发率使研究者重新考虑手术在改善局部控制率中的作用。 局限期小细胞肺癌的治疗概述 — SCLC患者的分期通常分为LS(局限于同侧胸腔和区域淋巴结)和ES。大部分LS-SCLC患者存在纵隔淋巴结受累的临床或病理学证据。需要进行仔细的分期(包括侵入性的纵隔检查和颅脑MRI检查)以发现小部分没有纵隔病变及转移的LS-SCLC患者。 ●对于临床或病理学证实有纵隔转移的LS-SCLC患者，应将放化疗作为初始治疗。 ●对于没有远处转移、没有纵隔转移并且没有其他手术禁忌证的患者，应行手术切除。随后应像广泛期患者一样接受辅助化疗。 单纯手术治疗LS-SCLC — 多个观察性系列研究都支持如下结论，即单纯手术治疗不能作为LS-SCLC的主要治疗。 ●英国医学研究理事会在20世纪60年代实施了一项试验，将144例存在明显可切除SCLC的患者随机分配至手术切除组或放疗组。结果显示两个治疗组的生存率都非常差。手术组的中位生存期是6.5个月，1年和5年生存率分别是21%和1%；放疗组的中位生存期是10个月，1年和5年生存率分别是22%和4%。 ●这些试验结果与纪念斯隆-凯特琳癌症中心的历史数据一致[7]。1931年到1971年间就诊的所有SCLC患者中，只有7%患者的肿瘤可切除，并且只有两例患者存活了5年。另一项报道也得出了类似的结果，该研究包括368例经手术切除SCLC的患者，但只有1例患者在切除术后存活了5年[8]。而NSCLC的5年生存率为15%-25%，与其形成鲜明对比。 外科手术在局限期小细胞肺癌多学科治疗中的作用 — SCLC是一种高度恶性的肿瘤，即使肿瘤看似是局部的，研究者也应将它视作一种全身性疾病。现在的问题是，手术能否作为综合治疗模式中的一种治疗方式使患者获益，如果它有一定作用，那么应该如何与化疗和/或放疗联合。  外科手术作为初始治疗 — 对于那些肺部有孤立性结节灶被诊断为SCLC的患者，如果没有肺门或纵隔淋巴结转移、没有远处转移并且没有手术禁忌证，我们推荐外科手术切除。目前，将包含手术的综合治疗模式与单独放化疗模式进行直接对比的临床试验尚未开展。那些回顾性数据不能排除这样的可能性：即在手术切除的SCLC患者中所观察到的生存结局是由于这部分可手术切除患者的肿瘤负担减小造成的，或者是这部分患者的肿瘤生物学侵袭性没那么强。 目前说明手术能使LS-SCLC患者获益的最广泛数据来自国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)的肺癌研究项目[9]。IASLC数据库里有超过8000例SCLC的数据，其中349例患者(4%)的癌被手术切除并进行病理分期。病理分期为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期SCLC患者的5年生存率分别为48%、39%和15%。“监测、流行病学与最终结果”(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)数据库研究也得到了相似结果，其中有247例Ⅰ期SCLC患者接受了手术切除。相比之下，多个临床试验结果提示非手术治疗(放化疗)的5年生存率是10%-15%。 对于那些正在考虑主要通过手术切除的已知SCLC的患者，应广泛评估有无纵隔受累和远处转移。评估的方式包括PET-CT和颅脑影像学检查。由于SCLC的临床和病理分期存在明显差异，因此即使影像学上没有纵隔受累的证据，也应该采用支气管内超声 (endobronchial ultrasound, EBUS)或纵隔镜对纵隔进行侵入性的检查。  在很多情况下，肺部孤立性结节灶在确立组织学诊断前就已被切除。在一项病例系列研究中，表现为肺部孤立性结节的肺癌患者中有4%-12%为SCLC[12]。在另一篇报道中，4%的SCLC患者表现为肺部孤立性结节[13]。表现为孤立性肺结节的SCLC患者中，大约2/3的组织学是“中间细胞”亚型。这个发现与表现更广泛的SCLC显著不同，后者的组织学大约2/3为典型的“燕麦细胞”亚型。目前尚不确定这些不同组织亚型的生物学行为是否相同。 在这种情况下采用手术治疗与美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南相一致。 术后化疗 — 对于那些完全手术切除的病理分期为Ⅰ，Ⅱ或Ⅲa期的SCLC患者，我们推荐术后辅助化疗。