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会阴侧切及缝合技巧 :

刘医师   献县妇幼保健院
先兆临产
会阴侧切缝合法 1切开 在宫缩开始前将左手食、中指伸入阴道内,撑起会阴体,植入会阴剪,,在宫缩高峰后,自阴唇正中开始向左或者向右倾斜45°-60°剪开,其角度大小应视会阴体膨隆程度决定,长度4-125px。 2娩胎 一手保护会阴,另一手辅助胎儿头俯屈,便于胎儿以最小径线娩出,胎儿和胎盘娩出后,应常规检查切口有无延伸裂伤和直肠损伤。 3缝合 按照层次,依次缝合阴道黏膜,会阴肌层,皮下组织,皮肤。首先清洗伤口,用有尾纱布填塞阴道,暴露阴道黏膜切开,用2-0肠线间断或连续缝合黏膜。直到处女膜再间断缝合会阴肌层和皮下组织。改用1号丝线间断缝合皮肤4-5针,术毕取出有尾纱布。 术后应常规检查阴道和直肠.  通过做直肠指检就可以感觉到是否缝合有无通过直肠。    会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁。接生员恰当地保护会阴,使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。  病因病理 在观察产程中,正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产,都是很重要的。会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时,可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致Ⅲ度裂伤,使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致Ⅲ度裂伤,这一点是值得引起注意的。  病床表现  会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。由于破裂程度不同,症状亦有轻重,如括约肌只有部分撕裂,则只当大便稀时不能控制,虚恭不能控制。尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌,在腹压增高时不致使大便突然溢出,但自主管制大便反应不仅依靠括约肌,还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控,外阴经常被大便污染。  检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通。 诊断鉴别  一、分娩时撕裂 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。  二、陈旧性裂伤 在检查时一指伸入肛门,嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩,这时肛指不感到有括约肌的收缩感,并由于撕裂肌肉断端回缩,在肛门侧方可见到小凹陷,在撕裂处可找到环形的肌肉断端。   治疗预防:手术修补术  分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间:应在胎盘娩出后,在患者的一般情况允许下立即进行;否则,修补也可推迟12—24小时。 1术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织,容易愈合,但有时撕裂的肌肉零乱,必须认清层次。括约肌力量强,可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。修补直肠前壁时,第一层不得穿过直肠粘膜,如线穿过粘膜,在直肠腔内打结,最主要的是第一针的缝合,如看不清,可将一指放在直肠内做指示缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线,先将括约肌提起,试其有无力量。将提肛肌缝合完毕,再缝合括约肌,由内向外缝合,便于操作。缝合阴道壁以前,用生理盐水冲洗伤口,在伤口周围可注射抗生素,以减少感染的机会。 2术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:①如患者系由外院转来,在外面的操作情况不明,应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT),1500单位;②术后卧床,无渣饮食,保留导尿管(接消毒瓶)5天,以避免伤口污染;③每日口服链霉素1.0克,连服5天消毒肠道;④口服复方樟脑酊2毫升,每日3次,共3天,以防止术后三日内排大便;⑤如第五天仍不大便,可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠,灌肠必须由术者自行操作,避免动作粗暴,将肛管穿破伤口;⑥术后第5~7天伤口拆线。   陈旧性裂伤修补术 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳,或者产后会阴撕裂未被发现,即成为陈旧性(Ⅲ度)裂伤。时间须待产后6个月后。   常用的手术修补方法有二种:①分层法;②粘膜瓣法。 1分层法 手术步骤如下: 外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。 切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。   分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠。则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。 修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。   寻找肛门括约肌断端,缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端,避免数次拉扯,以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛括约肌用2—3针中号丝线缝合。以后进行,因为缝合括约肌后外口变小,影响内部提肛肌的缝合。   对称缝合提肛肌。  以后依照阴道后壁修补术,注意建立会阴体。  2粘膜瓣法 此法不需缝合直肠壁,感染机会较少,如直肠缺损较宽,疤痕多,用分层法缝合张力大,影响伤口愈合,适用于直肠壁裂口较短的病例。 一步骤如下:    ①消毒外阴。   ②暴露手术野。 ③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣 在阴道后壁做倒置V字切口,形状如“半圆形”,切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道,大指在阴道内,用组织钳向外牵引阴道粘膜,以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁,直至裂口的末端以上,避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎,如粘膜中部穿孔则前功尽弃,只能再改用分层法。   寻找并缝合肛门括约肌,缝合提肛肌等。  手术完了后,过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。此时不宜将粘膜剪短,但可将粗糙面对合,术后粘膜可以回缩。
发布于 18-08-25 16:38

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