导 语 妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。 在妊娠期不要谈药色变，事实上，药物致畸毕竟概率很小，产科医生需要同时关注疾病本身对胎儿的影响与药物对胎儿的影响。 有时疾病本身对胎儿的影响更严重，医生的用药是一权衡利弊的过程，医生和病人都应考虑疾病治疗的风险与不治疗的风险孰轻孰重，要增加妊娠期疾病治疗的依从性，妊娠期保持愉快的心理状态对自身和胎儿都十分重要。以下就妊娠期用药提几点建议。 妊娠期用药分级 FDA根据药物对妊娠妇女不同程度的致畸危险，将药品安全性进行A 、B 、C 、D 、X 五类分级。 ●A类：最安全，经大量严格的对照研究，动物和临床数据未显示对胎儿有危害。 ●B类：动物实验显示无风险，但没有对人体存在风险的证据。 ●C类：动物实验显示有风险但未开展临床研究，风险不能排除。 ●D类：药物上市前后资料均证实对胎儿有危害，需权衡利弊使用。 ●X类：在动物、人体试验中或药品上市前后的研究资料均证实严重危害胎儿健康，孕妇禁用。 常见疾病及用药方案 妊娠妇女使用非甾体抗炎药应谨慎 为妊娠妇女处方非甾体抗炎药(NSAIDs)时权衡利弊，NSAIDs作为前列腺素合成抑制剂可致凝血功能异常、子宫动脉导管收缩并延长产程。 水杨酸盐 易透过胎盘，已知可使动物致畸。妊娠晚期长期使用阿司匹林可能使胎儿动脉导管收缩或早期闭锁，导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭，但小剂量阿司匹林(日剂量325 mg以下)并未发现对孕妇、新生儿出血和胚胎动脉导管血流有不良影响。临床用于解热镇痛时阿司匹林剂量一般＞325 mg/日，因此应慎重选择。 吲哚美辛、布洛芬及双氯芬酸类 用于妊娠末3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压。在妊娠末期或接近分娩时使用，其妊娠危险等级大大增高，因此应避免用于妊娠末3个月。 NSAIDs 在人妊娠期间应用的安全性数据尚不完整，但因有影响胎儿循环及凝血机制的理论依据，为妊娠妇女处方NSAIDs必须谨慎权衡利弊，一般情况下避免应用。阿司匹林以及一些含有阿司匹林的复方制剂，处方前一定明确成分，如需使用请遵医嘱。若必须使用，则给予最低有效剂量，分娩前8周停药。对乙酰氨基酚相对安全，可作为解热镇痛药使用。 妊娠期高血压降压药选择需注意分级 妊娠期高血压疾病是孕产妇第2位死亡原因，患者主要死于妊高征的严重并发症，如脑出血、心力衰竭等，因此积极防治妊高征的并发症是减少孕产妇死亡的关键。 对于高血压的降压药物，各国指南不同。 ACOG推荐的一线用药是肼屈嗪，孕期使用硝苯地平和/或拉贝洛尔降压也是安全的，对于高血压危象可考虑硝酸甘油、硝普钠等等。 拉贝洛尔：为 α 及 β 肾上腺素受体阻滞剂，发挥作用时外周阻力下降，心排血量一般不降，心率减慢，心肌收缩力下降，血压降低，肾血流量增加而胎盘血流量不减少，并可对抗血小板凝集，促进胎肺成熟。 甲基多巴：该药物能透过胎盘屏障，目前尚未发现胎儿毒性，孕期可以应用。其可导致产后抑郁，分娩后应该用其他降压药物，该药起效较慢，需要迅速降压时不宜选用。 硝苯地平：啮齿类动物实验有致畸可能，但在人类中无相关报道，故早孕期慎用，妊娠中晚期常用，但长期用药有减少子宫血流，引起胎儿缺氧的可能性。其副作用为心悸、头疼，与硫酸镁有协同作用。 其他：尼莫地平（具有选择性扩张脑血管的作用）；尼卡地平；酚妥拉明；硝酸甘油（主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗）；硝普钠（该药的代谢产物为氰化物，对胎儿有毒性作用，仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇）。 抗感染药物 抗感染药物是妊娠期常用药物之一，主要用于治疗围产期感染性疾病，如生殖道感染、泌尿道感染等，这些感染性疾病可直接或间接影响胎儿，对胎儿构成严重威胁，因此围产期感染的药物治疗是必要的。 首选推荐药物 （1）青霉素类：如哌拉西林、阿莫西林、氨苄西林、甲氧西林、青霉素 G 和青霉素 V； （2）头孢菌素类：妊娠期广泛应用； （3）克林霉素； （4）大环内脂类：红霉素、阿奇霉素等。 一些阴道用甲硝唑制剂的说明书中指出孕妇禁用，但权衡感染性疾病及药物本身对胎儿造成的危害，在妊娠中晚期使用甲硝唑治疗滴虫或细菌感染性阴道炎是利大于弊的，妊娠早期使用则是禁忌。 一些抗感染类药物是不安全的，如氨基糖苷类具有耳毒性，听觉和平衡功能均可受累，对肾脏也有毒性作用；四环素类和氯霉素早期使用可有致畸作用，氯霉素还能导致灰婴综合征；目前临床上使用的喹诺酮类基本均为氟喹诺酮类(诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)，在使用时应谨慎，特别是妊娠早期应避免使用；磺胺类，如复方磺胺甲噁唑可能发生腭裂及其他骨骼异常，心血管畸形，新生儿黄疸和高胆红素血症，避免使用；利巴韦林为X级，妊娠期禁用。 呼吸系统药物 美国哮喘教育和预防项目2005年发布了妊娠期间哮喘治疗新指南，指南中提出，哮喘影响3.7%-8.4%的妊娠妇女，约1/3的轻度哮喘妇女在妊娠期间哮喘加重，哮喘发作影响胎儿供氧，增加胎儿围产期死亡、先天性畸形等的危险，因此适当的药物控制显得尤为重要。 布地奈德 是妊娠期最常用的吸入用糖皮质激素，也是糖皮质激素中唯一的B级药物，目前尚无明确证据表明其他吸入用糖皮质激素可对胎儿造成不良影响，若患者在妊娠之前使用布地奈德以外的其他药物能很好控制症状，可以继续使用。沙丁胺醇、沙美特罗及福莫特罗均为C级药物，为可选用的吸入性β2受体激动剂。此外，茶碱(C级)也可应用于轻度或重度持续性哮喘的治疗，其在妊娠期用药相对安全。 消化系统药物 便秘是妊娠期妇女的常见症状，严重影响患者生活质量，若处置不当还会对母体甚至对处于发育阶段的胎儿产生不良影响。妊娠妇女的便秘首选通过调整生活方式缓解症状，包括适度运动、进食富含水溶性膳食纤维的食物(水果蔬菜)等，如果效果不明显，可以试用口服乳果糖，乳果糖在小肠中不被吸收，因此不会对胎儿造成危险。 维生素类 妊娠期妇女为了适应胎盘胎儿生长发育和子宫、乳房增大的需要，需要更多的营养物质，其中丰富的维生素是必要的，有效的维生素补充可以降低胎儿宫内生长迟缓的发生率。 一般维生素的摄入量应在我国营养学会推荐的孕妇营养供给量的80%以上。建议孕妇每天摄入维生素A的量为5-10 kU，超过26 kU/日则有明显的心脏发育致畸作用，而妊娠前3个月的孕妇摄入15 kU/日以上的胎儿致畸的危险增加。美国FDA关于维生素A的推荐日摄入量为8 kU，超过此剂量其妊娠分级升至X级。 常见OTC药物 孕妇在妊娠期可能会服用一些OTC药物，如缓解感冒症状的药物、镇咳药等，此类药物多为复方制剂，其中含有中枢镇咳剂、抗组胺类药物等。伪麻黄碱(C级)尽量避免应用于妊娠早期，右美沙芬(C级)相对安全，氯苯那敏B级，愈创木酚甘油醚C级。一些复方甘草合剂类的镇咳祛痰药物中含有樟脑及阿片酊，避免应用于妊娠妇女。 妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎是没有的，因此要避免不必要的用药，特别是妊娠早期应尽量避免用药。对于用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防性措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度。