有关遗尿症的定义一直没有统一，其实遗尿症为尿失禁的一种表现。通常认为遗尿症多指儿童在熟睡时发生尿失禁的现象。日间遗尿指白天出现尿失禁。而夜间遗尿的定义较为复杂，因为正常儿童也存在夜间尿失禁现象，随着神经系统发育成熟，这种现象会逐渐消失。所以现在对遗尿症有个年龄的限定，多指5岁以后每月至少出现两次尿床者可诊断为遗尿症[9]。 遗尿症是本身是一种症状，而非一种疾病。有很多原因可以导致遗尿症的发生，甚至为多种因素共同作用的结果（图10-3-1）。但目前对尤其是一些无明显原发疾病的遗尿症的发病机制仍了解甚少。 一．病因 表10-3-1列举了与遗尿症相关的因素。大多数遗尿症可自愈的现象提示膀胱控制延缓成熟是遗尿症最常见的原因，而且遗尿症患儿症状缓解的方式也与正常儿童膀胱控制成熟的方式相同，即显示日间排尿得到控制，然后逐渐控尿夜间遗尿。正常情况下，抗利尿激素在夜间分泌增加以减少夜间尿量，有资料显示遗尿症患儿这种内分泌节律消失，夜间尿量明显增多[10]。 有些遗尿症与一些睡眠性疾病有关，但遗尿症患儿地脑电图分析和期睡眠模式与正常对照无明显差异[11]。精神因素显然对遗尿症产生一定的影响，但众多研究并未发现遗尿症患儿有明显的精神病理改变。 遗尿症有明显的遗传因素，研究发现父母一方有遗尿症者孩子发生遗尿可能性大约44%，如父母双方均有遗尿症者孩子发生遗尿症的可能性高达77%，而父母双方均无遗尿症者其孩子患该病的可能性仅为15%。还有一个支持遗传学对遗尿症的作用直接证据是双卵双生36%均有遗尿症，而单卵双生则高达68%。 表10-3-1 遗尿症的致病因素 膀胱控制的延迟成熟 发育延缓 抗利尿激素异常夜间分泌节律 睡眠疾病 心理性疾病 遗传影响 刺激、感染和尿潴留 基因影响 解剖异常 多尿 二．评估 泌尿系感染，刺激性或尿潴留性疾病均可导致遗尿症的发生。会阴部肥皂擦洗引起的炎性刺激或蛲虫病对会阴部皮肤的刺激都可引起遗尿症。任何膀胱尿道解剖和功能障碍性疾病，如后尿道瓣膜、尿道狭窄、潜在神经原性膀胱、以及异位输尿管开口都可能引起遗尿症或引起类似遗尿症的症状，在检查中应加以区别。如有日间遗尿症，患儿存在器质性疾病的可能性明显增加。 因糖尿病、肾功能损害和尿崩症所致的多尿是导致遗尿症的明显原因之一，如能适当降低遗尿症患儿的多尿病情，遗尿症症状将会明显减轻。因此遗尿症诊断性评估的目地是避免漏诊器质性疾病所致的遗尿症，防止功能性改变发展成器质性疾病，尽可能找到时候患儿的治疗方法。 遗尿症的一线检查包括详尽的病史和体格检查，尿液分析和尿培养，膀胱功能性容量的评估。通过病史应了解患儿有无尿频、过少排尿、 尿急、急迫性尿失禁、持续滴尿和屈膝礼姿势控尿等。还应了解有无肠道功能紊乱，如便秘或大便失禁等。体格检查应着重于腹部，腰骶部，和外生殖器。 如腰骶部局部皮肤有无毛发、色素沉着、皮肤凹陷等骶裂体表征；腹部检查了解有无腹部包块，是否为慢性尿潴留；外生殖器检查应了解有无造成尿失禁的发育畸形，如尿道下裂、尿道上裂和包茎等。对怀疑有脊髓裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。 由于患儿或其家长很难准确表述尿失禁发生的严重程度，建议采用排尿日记客观纪录患儿的排尿情况，排尿日记的内容包括每次排尿时间、每次排尿量、是否伴有尿失禁、排尿或尿失禁前有无尿急症状等。通过排尿日记，可准确了解患儿有无尿频、有无尿急、每天尿失禁的次数，是否有日间尿失禁，膀胱功能容量等等。通过准确记录排尿日记，能对所患的尿失禁类型和严重程度有基本的了解。 对诊断为单纯夜间遗尿但治疗失败，或有日间遗尿、反复泌尿系感染和怀疑有神经原性膀胱者，应进一步二线检查。二线检查包括超声了解有无肾积水和残余尿，尿流率检查能初步判断患儿有无排尿障碍，以及肌电图检查了解有无神经肌肉功能障碍，如球海绵体肌反射潜伏时间是否延长等。 超声检查发现有肾积水，或大量残余尿量，应进一步评估上尿路的形态和功能，以及膀胱尿道的功能。如IVP了解上尿路形态和肾功能，膀胱尿道造影判断有无膀胱输尿管反流。肾核素扫描了解双侧分肾功能。尿动力学检查能准确评估膀胱尿道的功能状态，制定神经原性膀胱的主要参数。影像尿动力学检察不但能准确了解膀胱尿道的功能状态，还能将膀胱尿道的形态与膀胱尿道压力变化同步结合，已成为目前诊断和评估神经原性膀胱的金标准。 三．遗尿症的处理 遗尿症治疗的方法很多，主要原则应是尽量避免有创的诊治方法，除非怀疑可能存在较为严重的器质性病变。不能向孩子灌输如还是尿床就要进行很痛苦的打针吃药作为惩罚，孩子产生恐惧后会对遗尿症的治疗失去兴趣，将会严重影响到行为治疗的疗效。培养孩子对遗尿有正确认识，不要恐惧遗尿，应是孩子成长中的一种暂时现象，让孩子有信心积极参与遗尿症的各项行为治疗。 这种对孩子进行普及教育，认识遗尿症，树立起治疗遗尿症的信心，常称之为认识遗尿疗法（studying enuresis therapy），看似简单，但一旦孩子对遗尿有了基本认识，并消除了遗尿带来的恐惧和害羞，以后的行为治疗疗效将大大增加。 （一）促动和责任感训练治疗（motivational and responsibility therapy） 所谓促动治疗就是培养孩子接受遗尿治疗的主动性。如对遗尿情况进详尽纪录或纪录排尿日记，无尿床时和一段时间内有进步时可给孩子一定奖励，逐渐培养孩子积极要求治疗遗尿症的主动性。责任感训练指让患儿对遗尿产生的后果负一定责任，如尿床后要求患儿及时洗澡，自己换下尿湿的衣服和床单并亲自放到洗衣机内，让患儿知道遗尿后不但会给自己，也会给父母带来很多麻烦，尽量减少遗尿次数将明显能帮助父母。其他行为治疗有晚上限制饮水量，上床睡觉前小便，鼓励孩子日间多饮水，避免对膀胱有刺激的食物，如汽水、韩咖啡因饮料、巧克力和柠檬等；洗澡时避免用刺激性强的肥皂清洗会阴。 （二）膀胱训练（bladder training） 膀胱训练在遗尿症治疗中起着一定的作用。无论采用何种治疗方法，遗尿症的缓解多少与日间排尿次数减少和膀胱功能容量增加有关。膀胱训练内容包括学习如何抑制排尿反射和逐渐延长两次排尿间隔。让孩子认识到有尿意时不要马上去厕所，可以找个地方坐下、下蹲、交叉双腿或收缩肛门括约肌等各种方法抑制排尿感。同时要记录排尿日记，及时了解膀胱训练的进展。 儿童正常膀胱容量经验公式（盎司）=年龄（年）+2[13]，如为7岁儿童，其正常膀胱容量即为7+2=9（盎司，每盎司=28.4克）。将膀胱功能容量逐渐扩张至与以上年龄公式计算出的容量即可。日间增加饮水量有助于增加膀胱训练的疗效。但是单纯增加膀胱容量并不能有效治疗夜间遗尿症，常作为辅助治疗手段之一[14]。 （三）条件作用治疗（conditioning therapy） 条件作用治疗主要指采用一电子装置，该装置放在尿垫内，遇到有尿床时即报警，及时叫醒患儿并排尿，以避免完全尿湿。目前对电子警报式条件作用治疗的机制了解甚少，认为膀胱充盈诱发逼尿肌反射排尿，电子装置测得少量尿液后报警，患儿闹醒后即可抑制逼尿肌反射，最后正常排尿；以上的过程长期反复，可能在夜间膀胱充盈和逼尿肌反射抑制之间建立了直接的联系，最终治愈遗尿症[15]。条件治疗失败的主要原因是患儿或家长对如何使用电子报警装置缺乏认识。 关键是电子警报器响时一定要叫醒患儿（无论是电子警报器的响声还是家长叫醒均可），患儿醒后立刻到卫生间排尿。治疗初期，每天在孩子上床睡觉前，要反复练习电子警报器响后所需做的事情，逐渐训练孩子，在警报器响后学会收缩尿道括约肌终止尿意（类似于膀胱训练），自己解除电子警报，然后到卫生间排尿，换好尿湿的衣裤，重新连接好电子警报器，让患儿逐渐学会自己照顾自己，能明显提高患儿参与治疗的积极性反复训练能减少复发的可能性，也可逐渐撤出一些辅助药物治疗，如丙米嗪，抗利尿药物和抗胆碱能药物等，以增加条件作用治疗的疗效。在行为治疗取得一定疗效后，还可鼓励孩子睡觉前饮水，尽可能提高孩子的控尿能力。 （四）药物治疗 1． 抗胆碱能药物 常用抗胆碱能药物有奥希布宁和普鲁苯辛。抗胆碱能药物能增加膀胱容量，但安慰剂随机对照研究显示单纯采用抗胆碱能药物治疗夜间遗尿症的疗效与安慰剂无显著性差异[16]。因此对膀胱功能容量相对较小者，可在进行行为治疗的同时辅助抗胆碱能药物治疗，能减轻或加快缓解遗尿症[17]。抗胆碱能药物的常见副作用有口干、眼干、严重者有参与尿量增多或排尿困难并可因此诱发泌尿系感染的发生；还有些孩子出现的性格改变、幻视和恶梦等也可能与该药物的中枢不良反应有关。5岁以上的患儿奥希布宁的剂量可从2.5mg每天两次开始，根据疗效和所耐受的副作用逐渐剂量。 2． 三环类抗抑郁药物 常用药物为丙米嗪。尽管该药物用于遗尿症治疗已有很长的历史，但目前对丙米嗪治疗遗尿症的机制仍不甚清楚，最可能的机制也与膀胱容量的增加有关[18]，增加膀胱容量的疗效可能与其抗胆碱能的作用有关。另一种机制可能与其本身的抗抑郁机制有关，也可能影响抗利尿激素的分泌模式等。 一般建议6岁以上的患儿才考虑丙米嗪治疗。开始剂量25mg睡前口服一次。可根据疗效和副作用的耐受程度逐渐增加至50mg睡前口服一次。12岁以上者可逐渐增至75mg睡前口服一次。最大剂量不能超过2.5mg/Kg/天。由于丙米嗪有心毒性，服药者应定期复查心电图，对P-R间期延长或出现心室传异常者应及时停药。丙米嗪不但有抗胆碱能药物的各种副作用，更为严重者如剂量过大，可引起严重的心毒性反应，低血压，呼吸功能不全等致命合并症。 3． 去氨加压素（Desmopressin） 是一种ADH类似物，有强烈的抗利尿作用。治疗遗尿症的主要机制是减少夜间尿量形成，是尿量少于膀胱功能容量，从而防止尿失禁的发生。该药物剂型为喷雾剂，开始剂量为每次睡前两鼻腔各喷一次（共大约20mg）。可逐渐增加剂量，但每天不能超过40mg。副作用有流鼻涕、鼻塞和鼻出血等。该类药物并不适合日常治疗，多用于一些特殊场合，如和同学一起住宿等。 （五）夜间遗尿症的综合处理原则 有夜间遗尿症地患儿，其饮水习惯多为上午喝水很少，饮水主要集中在下午和晚上。由于这些患儿的膀胱功能容量通常也明显减少，因此小容量膀胱加之夜间尿量过多为遗尿的发生提供了条件。患儿通常睡眠很深，膀胱憋涨的刺激不足以促醒孩子起床排尿，从而诱发或加重遗尿症的发生。 因此夜间遗尿症的治疗应从调整患儿的行为和环境开始，如鼓励孩子白天多饮水，训练孩子进行膀胱储尿锻炼（增加膀胱的功能容量），避免一些刺激性食物，辅助促动性和责任性训练，必要时可辅助抗胆碱能药物以增加膀胱的容积。晚上应限制饮水，减少夜间尿量的产生；患儿睡觉前应如厕。通过以上努力，患儿晚上上床前膀胱排空，膀胱容量也因膀胱训练或辅助药物治疗而增加，夜间尿量又明显减少，一般能明显减少或缓解夜间遗尿的症状。也可服用去氨加压素减少夜间尿量的产生。 对以上治疗无效，日间遗尿或膀胱容量减少得到一定控制，无明显合并症的夜间遗尿患儿可进一步采用条件作用治疗。对已受主动性和责任性训练，对治疗能充分配合的患儿，条件作用治疗是一种有效而安全的方法。一旦夜间遗尿得到控制，可逐渐减少抗胆碱能药物的用量直至停药，也可逐渐增加晚上饮水量，提高患儿对饮水的耐受程度，逐步恢复患儿的正常生活状态。 去氨加压素是一种强效抗利尿制剂，能迅速起效抑制尿液的产生，因此多作为临床应急药物辅助遗尿症的治疗。如参加露营活动等临时使用可明显减少遗尿发生的可能性，便于患儿参加集体活动。由于该药物干扰正常生理作用很强，也能明显干扰其他行为治疗的疗效，有明显的副作用，价格也昂贵，日常治疗中不主张采用该药物。 丙米嗪适用于与日间遗尿无关，有轻度膀胱容量减少的夜间遗尿患儿。一旦症状得到控制，应逐渐减量直至停药。 对无明显先天发育障碍的遗尿症患儿，通过以上的综合治疗症状大多能得到控制。如症状未缓解，要重新评估患儿的病情，进一步检查可能存在的器质性因素；也应仔细回顾保守治疗的过程，往往一些细节上的疏忽而导致行为治疗失败（图10-3-2）。 图10-3-1：引起遗尿症的多病因因素 图10-3-2：夜间遗尿症质料流程图。虚线曲线为行为治疗饮水曲线，饮水量多集中在18点以后，实线为行为治疗要求达到的曲线，即将饮水集中在日间。白天通过训练或必要时辅助药物治疗，增加膀胱容量；晚上限制饮水，必要时辅助药物治疗减少尿量产生，就寝前排尿，夜间或通过遗尿电子警报器或父母叫醒排尿。