文章来源于2017-07-23 tjiaoq 皮肤周末 注：本文首发于“优麦医生”app，稍有修改。 手部湿疹亦称手部皮炎，是一种累及手部皮肤的常见炎症性疾病。此病是最常见的职业性皮肤病。急性期手部湿疹（图1）表现为红斑、水肿、渗液和水疱。对于亚急性或慢性期（图2），主要表现则为鳞屑、增厚和皲裂等。在此对手部湿疹（侧重于慢性手部湿疹）的治疗做一系统性讨论。

图1. 急性期手部湿疹

图2. 慢性期手部湿疹 手部湿疹的严重度分类 根据皮肤改变强度及受累范围，可将手部湿疹严重度做如下分类： 轻度湿疹：有2种或以上的轻度皮肤改变（红斑、鳞屑、角化过度、苔藓化、水疱、水肿、皲裂、瘙痒和疼痛），且受累面积小于手部面积的10%。 中度湿疹：有2种或以上的轻中度皮肤改变（红斑、鳞屑、角化过度、苔藓化、水疱、水肿、皲裂、瘙痒和疼痛），且受累面积为手部面积的10%-30%。 重度湿疹：有2种或以上的中重度皮肤改变（红斑、鳞屑、角化过度、苔藓化、水疱、水肿、皲裂、瘙痒和疼痛），且受累面积大于手部面积的30%。

图3. 角化过度性手部湿疹

图4. 钱币状手部湿疹 治疗 慢性手部湿疹的治疗内容包括：避免刺激物和过敏原的患者教育、皮肤保护措施以及外用或系统抗炎治疗。 一、患者教育 如果存在刺激物或过敏因素，调整行为习惯将是慢性手部湿疹很重要的治疗部分。患者教育包括——告知患者手部湿疹的原因、避免潜在触发因素、使用防护措施并增强治疗依从性。已经有众多临床试验证实了患者教育的重要性及有效性。 （一）避免刺激物和过敏原 患者在家及工作中均应要留意潜在触发因素。常见的化学性刺激物包括水和潮湿作业、阻燃剂、表面活性剂、溶剂、氧化剂、酸与碱。物理性刺激物包括金属工具、木材、玻璃纤维、植物、纸张、灰尘或土壤。常见过敏原包括肥皂、洗涤剂、食品、工业溶剂和油剂、水泥、金属、外用药物、手套和美容产品。 不提倡过度洗手，过度使用肥皂和水可妨碍表皮屏障的修复及手部湿疹的愈合。 （二）皮肤防护 使用个人防护装备对手部湿疹的治疗至关重要。在烹饪、园艺及清洁时应当佩戴手套，尽量少暴露于生肉、蔬菜和化学品等刺激物。 1.手套:可选用乙烯基或其他非氯酸酯手套。乙烯基手套通常优于乳胶或橡胶手套，因其潜在过敏原更少。如果防护手套使用时间超过10分钟，应在其内增加一层薄棉手套，后者具有吸水性可防止汗水刺激皮肤，清洗后可重复使用。

图5. 乙烯基手套 2.护肤霜 润肤剂或皮肤屏障修复乳膏对手部湿疹的治疗同样重要。润肤剂可改善皮肤角质层屏障功能，有效成分包括甘油、尿素及吡咯烷酮羧酸等。在暴露的皮肤区域使用护肤霜，每天使用至少2次。 二、轻中度患者的治疗 建议使用强效或超强效外用糖皮质激素作为轻中度手部湿疹的一线治疗。外用糖皮质激素每日1-2次，治疗2-4周，直至持续改善。润肤剂每日多次使用。 病情缓解后，建议使用超强效或强效外用糖皮质激素维持治疗，每周使用2-3次（例如隔天使用或周末使用）。 外用钙调磷酸酶抑制剂（1%吡美莫司乳膏和0.1%他克莫司软膏）对慢性手部湿疹的研究不多，不过可考虑作为节制激素疗法（steroid-sparing）的治疗选择。用法可选择每日2次，每晚封包过夜。 三、重度患者或难治性患者的治疗 对超强效外用糖皮质激素治疗无反应的重度或难治性手部湿疹患者，可能需要系统治疗，包括口服糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类药物、窄谱UVB光疗或补骨脂加UVA（PUVA）光疗。 金黄色葡萄球菌常引起继发性细菌感染，可能与难治性湿疹有关。如果有细菌感染征象，患者可能需要系统使用抗生素治疗。 （一）口服糖皮质激素 超强效外用糖皮质激素治疗无效的重度手部湿疹患者，建议短疗程口服糖皮质激素以使病情快速改善。可选择泼尼松，起始剂量0.5-1mg/kg/d，每日最大剂量60mg，其他口服糖皮质激素等价换算。接下来2周缓慢减量至停药。口服糖皮质激素减量时可重新加用外用糖皮质激素。 虽然目前尚无随机对照试验证实口服糖皮质激素治疗重度手部湿疹的有效性，但临床实践发现口服制剂可快速改善过敏性接触性皮炎或特应性皮炎急性发作的病情。 （二）免疫抑制剂 其他免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、环孢素和硫唑嘌呤，偶有用于治疗重度手部湿疹。然而这并无高质量研究验证其疗效及安全性，尚无证据支持其用于难治性病例。 （三）维A酸类药物 阿利维A酸是一种口服维A酸类药物，已获欧洲及加拿大批准用于治疗对强效外用糖皮质激素无反应的重度慢性手部湿疹。目前在国内还未开始应用。 研究显示阿利维A酸每日10mg或30mg治疗慢性重度手部湿疹，治疗24周后清除率或几乎清除率分别达28%级48%，疗效优于安慰剂的17%。此药常见副作用为头痛，严重副作用罕见，不过可能会出现总胆固醇升高和甘油三酯升高。另外，阿利维A酸具有致畸性，育龄期女性应当留意。 （四）光疗 对于有口服糖皮质激素使用禁忌或不愿意使用糖皮质激素的重度/难治性手部湿疹患者，建议使用窄谱UVB光疗或口服/外用PUVA光疗。光疗应用频率为每周2-3次，持续至少12周。光疗副作用有红斑、瘙痒、色素沉着和皮肤癌发生风险增高。另外，口服PUVA可能出现恶心。 预后 手部湿疹通常病程较长，据报道平均病程达12年。中重度湿疹最易表现为持续性病程，吸烟可能是不良预后因素。 慢性手部湿疹可能有严重心理社会影响，如长期病假、非自愿轮岗以及提前退休等，对生活质量也会产生深远的影响。 主要参考资料 https://www.uptodate.com/contents/chronic-hand-eczema