由华盛顿国家健康研究中心的 Diana Zuckerman和 Tracy Rupp发表在JAMA Internal Medicine上的一项新的分析表明：由美国食品和药物管理局（FDA）批准的最新的抗癌药物，即使上市后的研究表明，相比安慰剂组或观察组，没有延长总生存（OS）或提高生活质量（QOL）的作用，仍可保留其批准状态，医生仍然可以继续让病人使用。目前大量研究人员站出来，对这一现状提出反对。 背景 FDA批准的许多抗癌药物都无明显的临床意义。大家都开始疑惑：在这种环境下，医生和患者能否可以作出正确的治疗决策。Kim 和 Prasad报道，36个FDA批准的癌症药物（2008年-2012年）中18个药物上市后研究并未发现任何总生存（OS）的利益。为了确定这18种药物是否存在其他潜在的优势，我们分析了所有同行评审的研究结果及FDA对生活质量（QoL）的回顾性分析，并计算药物的年度成本来评估他们的价值。这18种药物也正符合 Rupp博士和Zuckerman博士的最新研究。为了评估药物在癌症治疗中的真正价值，他们研究了对生活质量的影响以及这些药物的成本。Scott Bauer和 Rita Redberg发表在加利福尼亚大学的一篇社论中说道：“FDA应立即撤回已被证明是没有临床获益的抗肿瘤药物的批准文书”。他们还说到“停止使用这些成本在20000美元和170000美元之间的药物，将提高癌症护理的质量和价值”。俄勒冈健康与科学大学保健伦理中心的 Vinay Prasad说道“在我们的努力将药物加速推向市场的时候，我们已经停止思考，他们是否真正使患者获益 ”。 方法： 收集了2008至2012年间被FDA批准的18种抗癌药物名单。这些药物在上市后的研究发现不能延长OS。在2016年1月11日和2016年2月4日，我们利用PubMed，以生活质量 和 治疗结果为关键词检索了已发表的临床试验，并记录使用药物、肿瘤类型及FDA的审查总结。使用Bach法来估计每种药物的年度医疗保险费用（计算基于2015年10月的ASP定价文件和医疗保险计划）。 结果： 我们在PubMed上搜索到466篇文章，其中31篇符合我们的临床试验纳入标准。其中有15种药物的FDA审查摘要可以查到的。QoL研究比较了7种药物，发现2种使生活质量变差（聚乙二醇干扰素α治疗黑色素瘤和cabozantinib治疗甲状腺髓样癌），4种无统计学差异（依维莫司治疗肾细胞癌和乳腺癌，pazopanib治疗肾细胞癌，贝伐单抗治疗胶质瘤），1种结果是混合的（crizotinib）。在OS上，只有ofatumumab缩短OS。 Rupp博士和Zuckerman博士指出，与安慰剂和观察相比，6种不能使OS或QoL获益的药物的年平均成本为$87 922，而且存在严重的不良反应。在2011年，FDA取消了贝伐株单抗作为治疗转移性乳腺癌的药物。但是，当用于治疗转移性乳腺癌时，医疗保险和其他主要保险公司仍然支付该药的费用。 “多年来，FDA有着严格的标准，药物必须被证明具有实际的临床效益”，Zuckerman博士说。“然而，十多年来，FDA一直承受着来自制药公司甚至是法律的压力，加速批准药物”。“最简单的方法之一主要是依赖于初步的研究数据，特别是替代终点，因为你可以在几个月内评估肿瘤的缩小情况，但它需要更长的时间来衡量存活时间”。为了弥补已批准药物的数据缺乏，FDA认为他们可以根据上市后研究结果来证明药物的有效性。事实上，上市后的研究结果向我们展示了“catch-22”（自相矛盾的困境），在药物上市后，如果患者并未获益，并且知道自己有一个非常好的机会接受安慰剂治疗，他们将退出这项研究。令人失望的是，这些研究的设计是允许从安慰剂退组的患者继续接受有效治疗，这样就很难评估药物对病人的真正作用。 “我们的系统已经坏了，而且看起来它将变得更坏。”Zuckerman博士说道。“正如现状，行业的重点是客户，而我们认为美国公众，患者和医生应该是FDA的最重要的客户，因为纳税人支付FDA的大部分的预算”。她补充道。“所以我认为如果医生说：‘这对我们没有帮助。我们希望FDA能够告诉我们药物的研究结果’，它会很有帮助”。“如果这些替代终点不是预测生存，病人和医生需要知道，因为我们不希望我们的病人遭受恶心和呕吐后还不能使生存期延长”。 讨论： FDA的新药审批程序的要求非常不严格，仅需要1项关键实验，患者数较少，随访较短，而不是临床上有意义的数据如OS 或QoL。作为抗癌药物的审批条件，上市后研究需要继续评估OS。 但是，由于在临床上会出现从对照组到治疗组的交叉，或相反，可能提高了疗效。故在有些研究中，当OS无统计学意义，会使用Post hoc分析来排除这些变量。 如果一个新的抗癌药物在改善OS和提高QoL上没有统计学意义，那么医生和患者必须权衡已知的风险和治疗选择的成本。然而，我们的分析表明，即使上市后的研究显示，与安慰剂相比，新的抗癌药物无临床获益，大多数药物仍会继续保留FDA的批准和仍旧昂贵。这种情况将增加了癌症护理，医疗保险和其他医疗保健计划的成本。 Prasad博士提出问题：对于被批准的新的癌症药物，有多少能够改善的生存？结果是发人深省的，因为我们分析发现，只有5种药物能够改善生存。 2009年美国政府问责局（GAO）批评FDA未能执行药物上市后的相关承诺。“我们的分析证实了这一事实”，Prasad博士指出，有些抗肿瘤药物已经占的了一席之地。例如，不能耐受一线药物伊马替尼的慢性粒细胞白血病的患者可以使用nilotinib和dasatinib。然而，如果一线治疗不是伊马替尼，这些药物没有延长生存或改善QoL的获益。这个名单上出现的cabozantinib治疗甲状腺髓样癌以及没有延长生存或改善QoL的其他的药物，但又花费了巨大的成本的原因就是监管失灵。