由山东大学附属省立医院/生殖医院陈子江、石玉华等完成的一项多中心、随机研究显示，在多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症女性中，冷冻胚胎移植与新鲜胚胎移植相比，活产率升高、卵巢过度刺激综合征风险降低，但是子痫前期风险增加。论文8月11日发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2016, 375:523-533）。 在这项多中心、随机研究中，研究者将1508例接受首次体外受精（IVF）周期治疗的多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症患者，随机分为两组：新鲜胚胎移植组或冷冻胚胎移植组。在胚胎发育3天后，她们移植多达2个新鲜或冷冻胚胎。主要转归为首次胚胎移植后活产率。 结果显示，在首次移植后，冷冻胚胎移植与新鲜胚胎移植相比，活产率更高（49.3%对42.0%），率比为1.17[95%可信区间（CI）为1.05~1.31，P=0.004]。冷冻胚胎移植组妊娠丢失率降低（22.0%对32.7%），率比为0.67（95%CI为0.54~0.83，P＜0.001），卵巢过度刺激综合征亦降低（1.3%对7.1%），率比为0.19（95%CI为0.10~0.37，P＜0.001）；但是，子痫前期发生率升高（4.4%对1.4%），率比为3.12（95%CI为1.26~7.73，P=0.009）。在其他母婴并发症发生率方面，两组无显著差异。冷冻胚胎移植组有5例新生儿死亡，新鲜胚胎移植组无新生儿死亡（P=0.06）。 附14家参与研究的医学中心：山东大学附属省立医院/生殖医院、上海交通大学附属仁济医院生殖医学中心、广西妇幼保健院生殖医学中心、中山大学附属第六医院生殖医学中心、中山大学孙逸仙纪念医院生殖医学中心、安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心、武汉大学生殖医学中心、南京医科大学第一附属医院妇产科、沈阳菁华医院生殖医学中心、江西省妇幼保健院生殖医学中心、烟台毓璜顶医院生殖医学中心、浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学中心、陕西省妇幼保健院辅助生殖中心、苏州市立医院生殖与遗传中心。 同期述评 近些年来，冷冻胚胎移植后妊娠率和活产率有所改善，可能是因为玻璃化冷冻技术应用于胚胎冷冻。此外，多项报告显示，冷冻胚胎移植与新鲜胚胎移植相比，围产儿不良转归更少见。来自美国疾病控制与预防中心（CDC）和美国生殖医学会的体外受精（IVF）数据分析提示，两种治疗转归差异可通过新鲜IVF治疗的非生理、激素过度刺激的孕期环境来解释，小鼠IVF结果支持该结论。这些观察引出这样一个问题：为了提高成功率，在某个时期，IVF期间产生的高质量胚胎是否都应该被冷冻和移植。 陈子江教授报告在多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症女性患者中比较立即移植第3天（分裂期）新鲜胚胎与延迟移植第3天冷冻胚胎的试验结果。与新鲜胚胎移植组相比，冷冻胚胎组在首次胚胎移植后活产率显著升高（49.3%对42.0%），其差异可通过冷冻胚胎移植组妊娠丢失率降低来解释（22.0%对32.7%）。该数据证明人类胚胎玻璃化并不会对植入、生长和分娩活产儿产生不利影响。该结果还支持冷冻胚胎和新鲜胚胎移植均可导致可观的活产率。该项报告与既往关注单纯冷冻方法的研究相比的优点是，关注活产率，将其作为主要转归，该标准应该用于所有不孕症相关治疗的评估。 大量的次要转归也值得关注。正如预期，冷冻胚胎移植组与新鲜胚胎移植组相比，卵巢过度刺激综合征发生率显著降低（1.3%对7.1%）。该项发现对于PCOS女性患者特别重要，因为这类患者潜在危及生命的并发症风险高。子痫前期是一种与IVF妊娠相关的已知并发症，其发生率在冷冻胚胎移植组中高于新鲜胚胎移植组（4.4%对1.4%）。该项观察结果难以解释。在冷冻胚胎移植组有2例死产、5例新生儿死亡，新鲜胚胎移植组没有这些现象，尽管差异不显著。 迄今为止的观察结果提示，在不同辅助生殖方式期间，胚胎和子宫内膜间的相互作用很可能被干扰，这有可能对胚胎和子宫内膜同步发育、成功植入和最佳胎盘形成产生影响。这类复杂的相互作用可能影响成功妊娠的可能性，并且可能导致各种不良转归。该项研究并没有解释该结果，因为两组诸如雌二醇和孕酮水平、子宫内膜厚度等临床指标结果相似。最后，事后观察显示，冷冻胚胎移植组出生体重显著高于新鲜胚胎移植组，该结果与既往报告一致。 此外，既往一项研究显示，冷冻胚胎移植后的单胎儿低出生体重与自然妊娠结果相似。 我们必须权衡冷冻胚胎移植潜在益处与一些缺点。这些缺点包括经济成本增加较高、推迟4~8周程序化冷冻胚胎移植导致的情感成本、涉及服用激素、多次注射和就诊等额外治疗导致的实际成本。因此，推荐需要个体化。对于高危女性，诸如PCOS女性，使卵巢过度刺激综合征风险降到最低的单纯冷冻方法的益处，可能大于成本的支出。 基于当前证据，有高质量胚胎、并发症风险低或由于子宫-子宫内膜不同步导致着床失败风险低的女性，继续推荐新鲜胚胎移植可能是合理的。这类方法将避免推迟移植治疗所带来的费用，除非有相应的研究显示，单纯冷冻胚胎移植益处适用于所有的患者。值得注意的是，该项研究在特定高危病况女性中移植第3天分裂期胚胎，而不是冷冻前进行或不进行植入前遗传学筛查的正常风险女性的常用方案，即第5日囊胚期胚胎移植或囊胚冷冻。因此，在广泛采用单纯冷冻方案前，在一般不孕症人群中，需要进一步研究，纳入新鲜胚胎移植与冷冻胚胎移植（涉及当前常用IVF方案）的比较。 相关背景 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术指从妇女卵巢取卵子，在体外与精子受精并培养一阶段，再将发育到一定时期的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，通常被称为“试管婴儿”。该项技术广泛用于不孕症治疗，目前，全球试管婴儿已经超过500万名。然而，该操作对母婴安全性引起关注。卵巢过度刺激综合征是一种危及生命的卵巢刺激并发症。与自然妊娠相比，采用IVF技术妊娠与母婴并发症（包括子痫前期、早产、低出生体重、先天性畸形）风险增加相关。对于采用IVF技术妊娠的多囊卵巢综合征（PCOS）女性，卵巢过度刺激综合征和妊娠晚期并发症风险升高。 新鲜胚胎移植是大多数IVF中心通常采用的一种技术。在某些情况下，所有胚胎可能需要冷冻，不采用新鲜胚胎移植，最常见用于预防卵巢过度刺激综合征。在卵巢功能恢复后，胚胎解冻，并移植至子宫。关于新鲜胚胎移植，用于卵巢刺激的药物等可能改变子宫内膜容受性，并且对滋养层细胞侵入、胎盘形成等过程产生不利影响。 观察性研究显示，冷冻胚胎移植后单胎妊娠发生率高于新鲜胚胎移植。一项荟萃分析研究显示，与新鲜胚胎移植相比，冷冻胚胎移植与降低早产、低出生体重、围产期死亡风险相关。之后，小型、单中心、随机研究比较这两种操作，发现冷冻胚胎移植妊娠率更佳。然而缺乏随机试验来确认这两种操作的差异性。 本文转自《中国医学论坛报》，由中国医学论坛报编辑邢英翻译。