我国现有9300万名乙肝病毒携带者，约有2800万人需要治疗，其中仅有100万-350万名患者得到了治疗。在接受治疗的患者中，一线药物（替诺福韦酯和恩替卡韦）使用率不足20%，经济压力是造成这一现象的主要原因之一。 今年5月20日，国家卫计委发布一则消息：经过与药企葛兰素史克的多轮谈判，一线药物替诺福韦将从1500元左右降至490元，降价幅度高达67%，该价格将为治疗慢性乙肝适应症的全球最低价。此外，国家卫计委提出要求，各地要在6月底前完成谈判药品与当地医保支付政策的衔接，集中挂网采购。 这一消息在乙肝患者群体中迅速传开，然而，翘首等待两个月后，湖北、广东等多个省份的乙肝患者并没有在当地医院或药店买到降价的替诺福韦酯。许多患者只有委托已降价省份的乙肝战友们(乙肝患者之间的称呼)帮忙购买，甚至不乏有患者亲自坐飞机火车跨省购药。 ◇半数省份未落实降价，问题出在哪？ 所谓“国家药品价格谈判”实质上就是 “以市场换药价”。国家通过谈判降低药价，同时药企通过价格让利换取谈判药品在医疗机构的优先采购和使用权，并纳入医保进入医疗保障体系，以期获得更大的市场。具体到各省份，谈判药品需要纳入至少一种医保类别，当地患者才能够切实享受到国家药品谈判带来的福利。 根据国家卫计委官网公告，截至7月21日，只有14省份将首批谈判降价药品纳入城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、大病保险等各类医保合规费用范围。也就是说，只有这14个省份，替诺福韦酯能够与当地至少一种医保政策衔接并落实降价；而在其余省份仍然执行原价或“由医疗机构与生产企业谈判议定采购价格”。 ◇医保政策衔接——“农村包围城市” 谈判药品降价的落地工作，云南无疑走在全国的最前列。6月3日云南省卫计委率先出台文件，先期将谈判药品纳入新农合和大病保险合规费用报销范围。6月15日该文件正式实施，之后仅半个月，云南替诺福韦酯采购了827盒，给乙肝患者省下了80多万。此后，海南、黑龙江、辽宁、广西、江西、贵州、江苏等地都沿袭了“农村包围城市”的思路，谈判药品只纳入新农合报销范围，只有新疆一省将药品纳入了城镇医保。 由于药价谈判由国家卫计委药政司牵头，相应的落地工作自然而然落到了各省卫计委的药政处。目前已完成谈判药品与至少一类医保衔接的14个省份，城乡医保还未整合，新农合是卫计委系统主管的医保基金，而城镇职工和城镇居民的管理权在人社系统。这样看来，由新农合率先衔接首批谈判药物就不难理解了。 值得一提的是，截至7月27日，已完成城乡居民医保整合的8个省份(天津、上海、重庆、广东、山东、浙江、宁夏和青海)对替诺福韦酯的医保衔接都还未有所动作。原因是这些省份所有的医保都由人社部门统一管理，目前并没有任何一项医保政策与谈判药品衔接，使得这些省份的降价暂时落空。据南方都市报消息，云南省卫计委药政处在挂网采购之前，也曾与当地人社厅医保管理部门进行协商，争取将谈判药品纳入另外两项医保的合规报销范围。人社部门虽然表示支持，但给出的答复却是“要等待国家人社部的意见”。 ◇“衔接”医保不等同“纳入”？部门间理解有偏差 近期，南方都市报记者曾致电多省人社厅，询问是否近期有计划将相关药物纳入相关医保，在电话采访中，一部分地方医保部门觉得药价谈判的事“与己无关”。青海、广西等地人社厅医保处工作人员均表示药价谈判是卫计委的工作，并非其职能范围。华东某省人社厅的工作人员甚至表示，“国家药品谈判只是药品招标采购的一种方式，与医保衔接的关系不是很大。”此外，“等待上级部门指示”，这也是多省份人社部门暂未将谈判药品纳入职工和居民医保的一个理由。 然而，根据卫计委工作人员介绍，今年5月18日印发的7部委《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》(国卫药政发[2016]19号)经过了人社部门的会签、盖章。同时，人社部也是国家药品谈判联席会议的成员。该《通知》明确提出，“完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接”，但不少地方医保部门则指出的，“没有明确说谈判药品就要纳入医保”。在他们看来，“衔接”是“衔接”，“纳入”是“纳入”，并不是一回事。 实际上，在国家卫计委已在5月17日下发的《关于公布国家药品价格谈判结果的通知》中明确解释了“衔接”的含义：首先是“已经将谈判药品纳入当地医疗保险合规费用范围的地区，要进一步巩固完善医保制度和支付方式”；其次是“尚未确定的地区，要抓紧做好与相关医保政策衔接”；第三是“确有困难的地区，可首先从大病保险(重大疾病保障)做起。” 而企业方面也配合国家药品谈判做出相应的让步———谈判药只要纳入一种医保，即“衔接”而非“全面纳入所有医保”，就可以在该省份降价采购供应。 但是，有地方人社厅医保处工作人员仍然坚持，515号文是卫计委自己系统发的文件，与人社部门没有关系。 ◇担心高价药冲击医保基金，专家提议医保部门为谈判主体 地方医保部门对于医保基金的承受能力多有顾虑。四川省卫计委药政处表示，据他们的测算，乙肝用药对新农合基金没有太大风险，但两个抗肿瘤药对新农合基金的负担较大。据介绍，四川新农合目前以县级统筹为主，对于一些极度贫困的地区，两种抗肿瘤药纳入就会有基金不够用的穿底风险。此外，医保部门还担心，纳入医保之后，可能会带来诱导患者用药水平增加，给基金带来更大的风险。因此，目前四川省只有乙肝药替诺福韦酯纳入新农合，而同批的降价的两种抗肿瘤药物则未能落实。 沈阳药科大学工商管理学院药物经济学教研室张方副教授介绍，到目前为止，我国对于医保目录内的药品没有专门的社会医疗保险定价机制。虽然，国内药价谈判已经施行了一段时间，但谈判主体更多是医院和药品生产企业或药品供应商之间，“医保机构少有参与其中”。 “目前难度大的是专利药、孤儿药和价值高的高价药进入医保对医保基金冲击的问题，这也是谈判的重点领域。”张方认为，药价问题与医保基金支付能力有着密切的关联，“因此关乎药价的谈判主体必然需要有医保部门参与。”