外伤后头痛、头晕1小时-医联

主诉病史

【一般资料】男性,20岁, 【主诉】外伤后头痛、头晕1小时【现病史】 1小时前，患者骑摩托车时，不慎侧翻到沟里，头部着地，当时出现短暂的意识不清，约数秒钟后清晰，伴有头痛、头晕症状，当时无恶心、呕吐、出血、头皮破损等情况，随后来拨打120急救送入我院，门诊行头颅CT示：蛛网膜下腔出血，多发硬膜下血肿。以“蛛网膜下腔出血，多发硬膜下血肿”收住院，发病以来未进食，未解二便，体重无明显变化。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射阴性

诊断处理

【诊治经过】入院后给予天丹通络胶囊治疗，神经外科一级护理，吸氧，甘露醇脱水，一日四次，止血，单唾静滴，口服丙戊酸镁预防癫痫。入院后第二天，患者有头晕、头痛症状，给予口服布洛芬缓释胶囊配合治疗。复查脑CT，出血量无增多。治疗一周后复查CT，出血量减少。头痛、头晕症状基本消失。两周后，症状完全消失，复查CT出血完全吸收，下床活动不受影响。