乳腺纤维瘤-医联

主诉病史

【一般资料】女性,27岁, 【主诉】发现乳腺肿块2月余【现病史】约2月前，患者发现在生气过月经前乳腺有疼痛不适感，当时自己发现乳腺有肿块，上网查了以后，以为是月经前激素变化引起的，未在意，月经过后再次检查，发现肿块仍在，上网查资料后担心是乳腺癌，为诊治来我院就诊，门诊以“乳腺增生”收住院，发病以来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。【既往史】既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史。家族无遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双乳对称无畸形，左右两侧外伤向限可触及肿块，质软，活动度可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。【辅助检查】乳腺超声检查：双侧乳腺实质性低回声结节，考虑纤维瘤，双侧乳腺小叶增生。

诊断处理

【初步诊断】 1乳腺纤维瘤2乳腺增生【鉴别诊断】乳腺癌，乳腺肿块形成，活动度差，质地较硬，表面皮肤改变，挤压乳头可有血型分泌物，腋下淋巴可能肿大，乳腺超声和钼靶检查可以诊断。【诊治经过】入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。在局部麻醉下行双侧乳腺纤维瘤切除术，另外给予消乳散结的中药治疗