间断胸背部疼痛2年余-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】间断胸背部疼痛2年余，加重1月。【现病史】患者2年前无明显诱因出现胸背部疼痛，为慢性钝痛，不伴有四肢麻木，无力症状，劳动后加重，休息后缓解，未行特殊治疗，随后症状反复发作，间断缓解，1月前胸背部疼痛加剧，并逐渐出现双上肢内侧麻木症状，严重影响日常生活及夜间睡眠，自行口服镇痛药物后症状缓解不明显，近一周来出现发热，为求进一步诊治来我院，门诊行核磁共振提示胸1、胸2椎体及椎管内病变，门诊以\\\"胸椎病变’收住我院骨科，发病以来，精神状态差，饮食较差，睡眠状况差，大小便正常，体力下降，体重下降。【既往史】平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病和脑血管病史，无肝炎，结核病史，3月前因食管恶性肿瘤在我院行‘胸膜腔镜下食管癌根治手术’，术后恢复可，无外伤史，无输血，献血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:126/86/mmhg。神志清，精神差，颈部，胸腹部可见多处手术切口疤痕，已经愈合。心肺腹无异常，脊柱生理弯曲存在，颈7，胸1.胸2棘突及两旁压痛，叩击痛阳性，无明显放射痛，颈椎屈伸活动度减小，双上肢上臂内侧皮肤感觉减退，肌力4-5级，肌张力正常，末梢循环未见明显异常，双侧乳头平面以下至双足部皮肤感觉减退，肌力4-5级，肌张力正常，末梢循环未见明显异常。【辅助检查】颈椎核磁共振：胸1、胸2椎体及椎管内病变。胸片：右上肺厚壁空洞。血沉：71mm/h血常规：白细胞数7.01×109/L血红蛋白110g/L血小板332×109/L肝功能谷丙转氨酶28U/L谷草转氨酶U/L，白蛋白24.70g/L总胆红素30.10umol/L直接胆红素17.10umol胆碱酯酶2017U/L；肾功能：尿素氮4.09mmol/L肌酐61.60umol/L结核γ干扰素释放试验示阳性。

诊断处理

【初步诊断】 1.胸椎病变：肿瘤？结核？感染？2.食管癌术后【诊断依据】 1.既往史：3月前因食管恶性肿瘤在我院行‘胸膜腔镜下食管癌根治手术’，术后恢复可。2.症状：间断胸背部疼痛2年余，加重1月，发热1周。3.体征：颈部，胸腹部可见多处手术切口疤痕，已经愈合。心肺腹无异常，脊柱生理弯曲存在，颈7，胸1.胸2棘突及两旁压痛，叩击痛阳性，无明显放射痛，颈椎屈伸活动度减小，双上肢上臂内侧皮肤感觉减退，肌力4-5级，双侧乳头平面以下至双足部皮肤感觉减退。4.辅助检查：颈椎核磁共振：胸1、胸2椎体及椎管内病变。胸片：右上肺厚壁空洞。血沉：71mm/h。结核γ干扰素释放试验示阳性。【鉴别诊断】 1.脊柱肿瘤：多见老年人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。2.脊柱结核：起病缓慢，有午后低热，疲倦，消瘦，盗汗，食欲差等结核中毒症状，X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。3.椎管内肿瘤：发病较慢，但是呈进行性加重，首先出现足部的麻木并自下而上发展，感觉，运动障碍，反射减弱，不只限于某一神经的支配区，括约肌功能障碍逐渐出现并加重。【诊治经过】患者入院后积极完善三大常规，血沉，生化检查，胸片等相关检查，给予左氧氟沙星抗感染，氨酚曲马多止痛药物治疗，血塞通改善循环药物治疗，治疗效果差，仍反复发热，为求诊治请我科会诊，追问病史，患者长达2月余的低热，以午后为主，但是具体未测温度，未在意。结合肺部有空洞，考虑结核的可能性比较大，建议转我科治疗，完善结核伽马干扰素释放试验呈现阳性，考虑肺结核与胸椎结核，肝肾功能正常，给予利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇抗结核药物治疗，治疗后温度稳定，但是疼痛与麻木无缓解，后来家属要求转上级医院行手术治疗。