高血压脑出血开颅探查颅内血肿清除-医联

主诉病史

【一般资料】女性,47岁【主诉】突发左侧肢体瘫痪及呕吐约一小时【现病史】患者约一小时前突发左侧肢体瘫痪，呕吐，有昏迷，无抽搐，无口角歪斜，无呼吸困难。病史由120以“脑出血”收入院。病后，患者精神差，无大小便失禁，未进饮食。【既往史】有高血压病史，不规律口服药物治疗。无其他病史，无药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:72次/分,R:23次/分,BP:180/115/mmhg。生命体征：体温36℃，脉搏72次/分，呼吸23次/分，GCS13分（EVM），自动体位，查体合作欠佳，言清语利。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无畸形，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不扩大，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，左侧肢体瘫痪，余肢活动自如，左侧肢体弛缓，余肌力肌张力均正常，无骨折征，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】头部ct：右基底节脑出血，脑疝。

诊断处理

【初步诊断】 1、脑出血2、高血压三级【诊断依据】根据病史、症状、体征及头部ct可明确诊断。女患47岁，既往有高血压病史，未正规治疗。突发左侧肢体瘫痪及呕吐约一小时入院，血压180/115mmHg，意识模糊，GCS13分（EVM），左侧肢体瘫痪，余肢活动自如，左侧肢体弛缓，余肌力肌张力均正常，头部ct：右基底节脑出血，脑疝。【鉴别诊断】根据上述病史，症状体征及头部ct,诊断明确。出血原因考虑高血压脑出血，不排除脑血管畸形，待患者病情稳定后行CTA或GSA检查，排除脑血管畸形。【诊治经过】 1、给予口服药物氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压,护脑，护胃，促醒，预防感染，支持，维持水电解质平衡，吸氧，心电监护，防止并发症等综合治疗。2、完善相关检查。3、注意神志瞳孔及生命征变化，防止颅脑出血增多及脑梗塞等出现。有可能随时需手术治疗，有可能出现昏迷不醒，植物人生存，瘫痪，失语，癫痫，痴呆，脑梗塞，脑积水，神经精神症状等并发症及后遗症。有可能并发心肺肝肾功能异常危及生命，有可能并发呼吸道及泌尿系感染危及生命。手术简要经过：患者气管插管全麻满意后，取仰卧位，右肩部垫高，额部横切口划线约3cm，碘伏常规手术野消毒铺巾，沿切口线切口头皮，止血，剥离头皮及骨膜，电钻钻孔，骨腊止血，硬脑膜电凝止血，切口硬脑膜，止血，沿术前血肿纵轴置入脑室外引流管，深约10cm，见暗红色血性液体流出血，抽吸出20ml陈旧性血液及血凝块，头皮打孔固定引流管，引流管通畅，缝合头皮各层，手术完成，包扎伤口，患者带气管插管返回ICU病房。术后抗炎，护脑，护胃，营养，支持，水电解质平衡，促醒，控制血压，呼吸机辅助呼吸，心电监护等综合治疗。第二天患者苏醒拔管。7天后患者好转出院。嘱注意休息和加强营养，控制血压，定时复诊。