硬膜外麻醉致导管椎管内断裂-医联

主诉病史

女，43岁。因急性阑尾炎入甲医院，拟急诊行持续硬膜外麻醉阑尾切除术。

查体辅查

术前检查脊柱及四肢无畸形，活动自如，腰椎无压痛。术中患者取右侧屈膝位，穿刺点为胸11～12，常规消毒、铺巾后经旁路穿刺，到达硬膜外腔后向上置管，退出穿刺针调整硬膜外置管过程中导管突然断裂，遂急诊切开皮肤约3 cm，组织钳依次钝性分离皮下组织，寻找硬膜外导管残端未果，立即请邻近上级医院麻醉科会诊，亦未找到硬膜外导管残端，后缝合切口。

诊断处理

为进一步诊治，术后15 d患者于乙医院行胸部CT示：胸7～12层面椎管右侧见管条状稍高密度影，在胸12平面似可见该异常密度影伸出体外，胸12棘突后缘软组织肿胀，胸腰椎退行性变。神经系统检查未见明显异常，故于术后22 d在乙医院行椎管内异物取出术。术中见背部皮肤有一直径约0.5 cm的痂壳，周围轻微红肿，沿胸12～腰1平面取后正中直切口约6 cm，分层切开皮肤、皮下、肌肉，显露腰1椎板，磨钻打孔，韧带及硬脊膜未见钙化，咬除腰1右侧半椎板后见一破裂孔，有清亮脑脊液流出，见一直径约0.3 cm、长约15 cm的导管，顺利取出后修补硬脊膜，骨窗周围止血，无活动性出血后逐层缝合筋膜、肌肉、皮下及皮肤，无菌敷料覆盖切口，术后恢复良好出院。患方认为甲医院术前持续硬膜外麻醉操作不当致硬膜外腔导管遗留及硬脊膜破裂，由此引发医疗纠纷。法医检查见：腰背部后正中见一约8 cm×（0.1～0.2）cm的纵行瘢痕，其左侧旁下有一约4 cm×（0.2～0.3）cm的纵行瘢痕；双侧腹股沟内侧、髂前上棘平面以下及会阴区浅感觉明显减退，肛周反射减弱，双下肢浅感觉减退。复阅术后10 d腰椎MRI示：腰椎序列如常，生理曲度存在，椎体边缘骨质增生、变尖，腰4～5、腰5～骶1椎间盘向外膨出约0.5 cm，压迫硬膜囊伴腰5～骶1后方纤维环撕裂，其双侧椎间孔、侧隐窝变窄，脊髓信号未见明显异常，腰背部皮下脂肪水肿；术后15 d胸部CT示：胸7～12层面椎管右侧见管条状稍高密度影，胸12似可见该异常密度影伸出体外，胸12棘突后缘软组织肿胀，胸腰椎退行性变。法医鉴定结论为甲医院在硬膜外穿刺、置管前后对患者一般情况评估不够全面，未严格执行硬膜外麻醉操作规范等，诊疗行为存在一定过错，且与患者不良后果存在一定因果关系。