超声引导心尖径路经导管主动脉瓣置入术-医联

主诉病史

患者，男，62岁，因“二尖瓣置换术后27年，再发心悸、气促10个月”入院。

查体辅查

超声检查：二尖瓣置换术后；主动脉瓣钙化，轻度狭窄伴重度反流，反流面积7.3 cm2；主动脉瓣跨瓣压差41mmHg，主动脉瓣口流速277 cm/s，左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）43%。心电图检查：窦性心率，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变。术前行冠状动脉造影未见明显异常，胸腹主动脉CT血管造影提示外周动脉钙化斑块形成，伴管腔轻度狭窄。Ｂ型促尿钠排泄缩氨酸（Brain natriuretic peptide，BNP）503pg/mL，其余血生化等实验室检查未见明显异常。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，AS伴关闭不全，完全性左束支传导阻滞，外周动脉粥样硬化性斑块形成，心功能Ⅲ级。入院后采取吸氧、强心及利尿等对症支持治疗，拟在气管插管全身麻醉下行TATAVI术。

诊断处理

气管插管后经食道置入食道超声探头，术中进行经食道超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）监测，在鼻咽部放置测温探头用于体温监测。静脉泵注丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.05～0.10μg·kg-1·min-1，同时吸入七氟醚1%～2%维持麻醉，Narcotrend值于40～60。右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压（Central venous pressure，CVP）与泵注血管活性药物，并置入5F血管鞘用于放置临时起搏器电极于右心室心尖部。术中持续静脉输注利多卡因1mg·kg-1·h-1，维持血K＋浓度5.0～5.5mmol/L。输注适量晶体液与胶体液维持CVP　8～12mmHg及SVV＜13%。静脉输注去氧肾上腺素及去甲肾上腺素维持血流动力学稳定。放置临时起搏电极之前给予肝素1mg/kg，维持全血激活凝固时间（Activated clotting time of whole blood，ACT）≥300s。主动脉球囊扩张和置入人工主动脉瓣之前，应用临时起搏器进行快速心室起搏（Rapidventricular pacing，RVP），起搏心率180次/分。在RVP之前患者血压111/60（77）mmHg，RVP后出现血压短暂下降，最低时平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）为30mmHg，持续时间小于10s，静脉注射去氧肾上腺素50μg，瓣膜置入成功后停止RVP，血压恢复至99/59（72）mmHg。当瓣膜完全释放后，行主动脉根部造影及TEE检查确认瓣膜位置满意，开启状态良好，无明显瓣周漏，主动脉瓣跨瓣压差8mmHg，主动脉瓣口流速138 cm/s。瓣膜置入后，适当加深麻醉，静脉持续泵注尼卡地平2～6μg·kg-1·min-1控制血压，维持收缩压90～110mmHg，鱼精蛋白1:1中和肝素。术中失血采用血液回收机进行自体血回输。关闭切口前，采用0.5%罗哌卡因于切口周围局部浸润和肋间神经阻滞进行术后镇痛。手术结束后患者送入重症监护室（Intensive care unit，ICU）。手术历时180min，术中失血500mL，尿量300mL，回收血量332mL，输液量1　700mL。术中RVP共2次，主动脉瓣球囊扩张1次，持续时间10s，除置入人工主动脉瓣膜期间血压急剧下降外，患者血流动力学均较稳定。患者于术后3h拔除气管导管，术后48h下床活动，术后3d转出ICU。患者于术后5d出现阵发性房颤，采用胺碘酮治疗后缓解。术后7d拔除右心室临时起搏器电极，心脏超声检查提示人工主动脉瓣膜位置及功能正常，主动脉跨瓣压差14mmHg，主动脉瓣口流速188 cm/s，LVEF　53.4%。BNP244pg/mL，较术前有明显改善，患者于术后13d顺利出院，总住院22d。