脊柱内固定术-医联

主诉病史

患者女，60岁，因“腰痛伴间歇性左下肢疼痛、麻木4个月”于2016年2月29日入院。患者平素体健，否认外伤史、手术史、传染病病史，预防接种不详。入院后脊柱全长X线片显示腰椎退行性变并退行性侧凸畸形；X线胸片示两侧胸廓对称，无畸形，两侧肺野透亮度正常，肺纹理稍增多、增粗；腰椎MRI冠状位显示腰椎侧凸畸形、L3椎体向左滑脱，矢状位及轴位显示L3/4与L4/5水平椎管狭窄及神经根受压。

诊断处理

入院后诊断：（1）腰椎椎管狭窄症（L3/4，L4/5）；（2）腰椎退行性侧凸畸形。于2016年3月5日在全麻下行L3/4椎管减压、L3/4与L4/5椎间隙椎间融合器置入、T10~S1后路椎弓根螺钉内固定术。术中出血约800ml，输注红细胞悬液800ml，自体血回输约600ml。术后第4天患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分由术前7分下降到3分，负压引流管24h计量20ml血性液体，手术切口无红肿、无渗出。术后12d拆线，拆线后2d出现切口近端裂开（约3CM长），可见淡黄色清亮渗出液，未见明显脓性分泌物，局部无红、肿、热、痛，无发热、盗汗、纳差症状，大小便正常。嘱患者继续规范注射抗体融合蛋白。口服抗结核治疗（HRE）。2017年5月10日患者门诊随访，诉腰背痛消失，查体见患者腰背部手术切口恢复好，伤口周围无渗出、压痛，腰背部压痛不明显；复查血WBC4.97×109个/L，NEU2.59×109个/L，LYM1.80×109个/L，ESR15mm/h，CRP4.32mg/L；复查胸椎CT显示T9、T10椎体压扁，T9/10椎间隙消失，T9、T10椎旁有少量脓肿。2017年6月28日患者门诊随访，复查胸椎CT示T9、T10椎体形态不规则，椎间隙消失，相邻面骨质破坏、钙化，较2017年5月10日T9、T10椎旁脓肿吸收，治疗有效，本次复查肝功异常，考虑到患者年龄较大，脊柱结核病情基本控制，故建议患者停止抗结核治疗。