心功能不全心悸气短-医联

主诉病史

【一般资料】男72岁【主诉】心悸气短、喘促伴双下肢水肿2天【现病史】患者于2天前无明显诱因心悸气短、喘促，伴双下肢水肿、活动无力，活动后加重，夜间时有憋闷。为求系统治疗，门诊以“心功能不全”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：心悸气短、喘促，伴双下肢水肿、活动无力，活动后加重，夜间偶有憋醒。饮食、睡眠可，二便正常。【既往史】高血压病”病史10余年，血压最高可达180/80mmHg，平素口服“硝苯地平片”降压，未监测血压；否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史；预防接种史不祥。

查体辅查

【查体】体温：36.4℃脉搏：84次/分呼吸：18次/分血压：150/80mmHg 神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心音低钝，心率不齐，心率84次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【诊疗经过】入院后给予参芍胶囊治疗心悸气短。内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。配合减轻心脏负荷、改善循环、降压、调脂及抗血小板聚集治疗。