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胸痛病人
主诉 病史
【一般资料】 男性，33岁 【主诉】 胸闷胸痛3天，加重伴气促乏力3小时 【现病史】 患者于三天前开始外出回家后，开始出现发热，体温高达39.7摄氏度，伴有畏寒寒战。逐渐出现胸闷，胸痛心悸，尤以活动后明显。无伴咳嗽咳痰，无咯血盗汗，无恶心呕吐腹痛腹泻排黑便。伴有头昏纳差。于当地医院拟"胸膜炎"治疗。效果不明显。3小时前胸闷胸痛加剧，为胸骨后压榨性疼痛，无放射痛。平躺是明显，坐位时缓解。伴全身乏力，面色苍白气促。再次于当地诊治，效果不佳遂转我院治疗。自发病来精神差，胃纳一般，大小便正常。
查体 辅查
【查体】 BP120/75mmHg,R24次/分，T37.2摄氏度。P87次/分，面色暗淡，精神疲倦，痛苦面容。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，HR87次/分，心音尚有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体查未见明显阳性体征。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病例发射未引出。 【辅助检查】 入院辅助检测：心电图：2,3,avF,v1-v5导联ST-T段弓背向下抬高。报告为：急性广泛前壁心肌梗死。生化K3.3mmol/L,肌钙蛋白5.08,心肌酶谱CK-MB45,CK365,于基本正常。血常规：WBC12.3X10^9/L,NE%78.9.HB123g/L
诊断 处理
【治疗经过】 入院后给予丹红注射液用于症见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症、丹参，硝酸甘油，麝香保心丸，果糖，泰嘉，黄达肝葵等扩冠脉，营养心肌，抗凝等治疗。患者病情稍有好转。接班后，患者仍有反复胸痛，胸闷，在此付出心电图和心肌酶肌钙蛋白等，结果与入院前相仿。由于患者不配合，反复想起床小便，又拒绝插尿管，本病人又不敢让其活动，于是给予小剂量吗啡镇痛。患者感觉有所好转。请心血管科会诊，起初来了是住院总。考虑诊断于我们相同，建议加用硝酸甘油静滴，和倍他洛克减低心肌耗氧量。于遵嘱执行。考虑进一步做介入治疗。再次于家属解释病情。家属反复问保守治疗和介入的区别和利弊。我觉得还是不放心，再请心血管主任会诊。主任结果资料，再详细问病史后，要求我们做十八导联心电图。一做发现所有导联ST-T段都有不同程度的抬高。最后主任得出的结论是：急性心包炎可能。要求做超声心动图，结果是心包少量积液。最后的出结论是患者诊断：急性心包炎。主要依据是，青年患者，有发热胸闷胸痛气促症状。
发布于 17-06-02 17:15
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