右侧腰腹部突发性疼痛不适2小时-医联

主诉病史

【一般资料】女性,63岁【主诉】右侧腰腹部突发性疼痛不适2小时。【现病史】患者2小时前无明显诱因突感右侧腰腹部疼痛，疼痛较剧烈并呈阵发性，出汗，难以直腰，伴恶心，无呕吐，无腹泻、便秘，无明显腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无寒战、高热，无胸闷、心慌、气短，无肩背部放射痛，在外未做特殊检查和治疗，现为求进一步治疗来我院就诊，门诊行泌尿系CT示：右侧输尿管结石，遂以“右侧输尿管结石”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。【既往史】既往有高血压病史10余年，规律服用伲福达降压治疗，自述血压控制可，1年前因肝囊肿于他院行微创手术治疗，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无糖尿病、冠心病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:150/85mmhg。老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神差，痛苦貌，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，耳鼻无畸形，嗅觉、听力无异常，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中，口角无歪斜，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈部两侧对称，颈软，无抵抗力，颈动脉无异常搏动及杂音，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率72次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。肛门、直肠及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，肌力正常，肌张力正常，关节无红肿，双下肢无水肿，双下肢痛温触觉正常。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱及跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科检查：腹平坦，软，腹肌无紧张，右下腹沿输尿管行径深压痛，有右腹股沟放射痛，无明显反跳痛，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。【辅助检查】泌尿系CT：右侧输尿管下段近膀胱开口处约5mm小点状高密度灶，其上输尿管扩张，肝内多发囊肿。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，突发上腹部剧痛，很快波及全腹，虽可有右下腹痛，但疼痛和压痛仍以上腹部为主，肠鸣音减弱，腹部立位平片多可见膈下游离气体。 2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛为典型症状，疼痛位于右下腹麦氏点，有反跳痛，疼痛不向腹股沟放射，彩超或CT可明确诊断【诊治经过】入院后给予注射用头孢地嗪钠用于上下呼吸道感染，上下泌尿道感染，淋病等、完善检查，嘱患者多饮水，勤排尿，勤下床活动，予以左氧氟沙星抗炎治疗，予以山莨菪碱、黄体酮、双氯芬酸钠肠溶片解痉治疗，予以排石颗粒排石治疗。治疗5天，患者无明显自觉症状，复查泌尿系CT示：未见输尿管结石，输尿管无扩张。考虑患者结石已排出，痊愈出院。